論我國醫療服務市場的失靈及對策

摘要：醫療服務供給和需求的特點決定了醫療服務市場與完全和完善市場相去甚遠，存在著嚴重的市場失靈。治理市場失靈，引入政府干預應謹慎合理并充分重視市場的自矯正機制和其他非市場力量，以免傷害市場自身的修復能力，導致“大政府”模式以及政府失靈帶來的效率下降。我國醫療服務市場失靈情況錯綜復雜，應具體問題具體分析，不加區別地簡單的“一刀切”，將政府的作用神話和盲目地要求政府介入并非解決問題的明智之舉。

關鍵詞：醫療服務； 供給； 需求； 市場失靈； 政府干預

中圖分類號：R01

文獻標識碼：A

文章編號：1004-0544(2007)05-0088-03

健康作為人類生存的一種狀態，是生活質量的重要標志。醫療服務作為恢復健康的手段，與人們的生活息息相關。盡管不容質疑的是我國政府為實現保障人民的基本健康需要付出了巨大的努力，然而在我國“看病難#65380;看病貴”現象仍是不爭的事實，醫療服務被認為是在效率和公正上都存在嚴重的問題，政府的醫療衛生體制改革一直飽受爭議，人們對政府“缺位”和“越位”的指責不斷。為什么理想和現實#65380;投入和產出之間會出現如此巨大的落差?為什么懷抱著美好愿望和初衷的政府會陷入“吃虧不討好”的尷尬局面?追本溯源，對于醫療服務供需特點和醫療服務市場的正確認識將有助于我們正視醫療服務市場失靈的嚴重性和復雜性，并為尋求對策找到理論依據和方向。

一、醫療服務供給和需求的特點

1. 醫療服務供給是有限的，而且具有公共品性質的醫療服務市場不可能提供。醫療服務作用的對象是具有異質性的#65380;寶貴的人體而且醫療服務消費具有不可逆轉性，鑒于醫療服務的這種高風險性，醫療服務提供者包括醫生和醫院，前者必須接受專業的學習和嚴格的訓練，取得資格才能進入該行業，后者也必須具備相應的資格條件而且不能隨意進入和退出市場。醫學是實踐性很強的科學，優秀的醫生不僅要有扎實的理論功底，更需要豐富的從醫經驗，經驗的積累來源于相當長時期與該類病患的直接接觸。因此，在穩定的時間內，醫生的供給是有限的，優秀的醫生供給更為有限且無法復制。與之同理，在穩定的時期內醫院的總供給量是有限的，而擁有醫術高超的醫生#65380;先進診療設備和高效管理方法的優秀醫院的供給更為有限。從宏觀的層次來看，隨著我國社會經濟的發展#65380;人民收入和生活水平#65380;健康意識的提高，人們對醫療服務的需求將日益增加，而醫療服務供給還要受到社會經濟發展水平的制約，因此相對于日益增長的醫療服務需求而言，醫療服務社會總供給量不足。具有公共品性質的醫療服務，如對空氣和水污染的控制#65380;控制疾病傳播的生物媒介和健康教育等在消費上具有非競爭性和非排他性，不付費的人可以“搭便車”致使醫療服務供給者因無利可圖而缺乏提供的動因，造成市場無法提供。

2. 具有準公共性的醫療服務需求不足和屬于私人品的醫療服務需求缺乏價格彈性同時并存。雖然有人把具有公共品部分特征的產品統稱為準公共品，但嚴格的說，只有利益外溢的產品才可稱為準公共品。疫苗接種等預防性服務和對傳染性疾病的治療就是準公共品的典型例子，雖然對它的消費可以使消費者個人和社會同時受益但是個人收益率低于社會收益率，存在明顯的利益外溢性現象。這種外部性的存在使市場中的消費者只會考慮到個人成本或個人收益，卻不會顧及社會成本或社會收益，在經濟理性下進行決策會出現對該類醫療服務的需求不足和社會總消費低于社會最優水平。大多數基本醫療服務#65380;非基本醫療服務以及特需醫療服務符合私人物品的特征，生產者(服務提供者)在接受了對生產(服務)的機會成本的全部補償之后，只向獲得了該產品(服務)的人提供收益而不向任何其他人提供收益。對該部分醫療服務的消費不僅必要而且缺乏替代品，需求缺乏價格彈性。20世紀70年代以來，許多人用不同的資料估計了醫療衛生服務需求價格彈性，絕大多數報告的彈性在-0.1與-0.7之間，表明病人雖然對價格有反應，但反應的敏感程度不高，即是缺乏彈性的。[2]

3. 醫療服務是供給者主導市場，存在供給誘導需求。在醫療服務領域，醫生和患者之間存在嚴重的信息不對稱。醫療服務提供者憑借其技術壟斷處于信息優勢地位，對有關疾病的治療方法#65380;預期效果的知識和經驗豐富，而患者則除了自己的身體不適感受之外對醫療服務產品及其價格“無知”，并不了解醫生的能力#65380;水平#65380;職業道德#65380;藥品的適應病癥和療效#65380;醫療產品和服務的價格。在醫療服務消費過程中，患者與醫生形成了一種委托代理關系，患者是委托人，將疾病的診斷和治療決策權交給醫生，聽從醫生的安排，醫生是代理人并處于主導地位。在一定程度上醫療服務提供者的收入和利潤與醫療費用的增長有不可割裂的正相關關系，物質誘惑和刺激使之具有過度供給與誘導需求的動機。誘導行為的成功取決于兩個方面：第一，消費者的收入預算約束或價格考慮，然而醫療服務的需求剛性使它失去了本該發揮的影響力，因醫療保險引入的第三方付費機制更進一步弱化了這種約束。第二，對醫療服務提供者機會主義行為的懲罰機制，而醫療服務的質量難以確定使委托人沒有直接評價機制也無法對代理人進行事后的懲罰。醫生即便成功的誘導了需求，也無需擔心承擔聲譽損失風險，患者缺乏對醫生的制約。因此，醫療服務市場上供給誘導需求現象普遍。醫療服務市場上的供給者主導市場，供給誘導需求，結果就是給有經濟承受能力的需方提供高額的#65380;不必要的服務而造成衛生資源的浪費和低效率，而經濟支持困難者受經濟原因所限無法產生有效需求，得不到應有的醫療服務，造成社會公正的缺失，同時衛生服務供給相對過剩#65380;資源無法合理配置和有效的使用也傷害了效率。醫療服務是既缺乏效率也缺乏公正。

從醫療服務的供給和需求特點可以看出醫療服務市場上供給和需求之間的矛盾和消費過程中供給方的強勢地位。當前我國“看病難”主要表現為部分人群的醫療服務可及性差和大醫院就醫難與專家號難掛，前者是由于醫療服務供給的結構不均衡，衛生資源配置集中于經濟發達地區#65380;城市和部分醫療機構，后者是由于醫療供給的有限性，尤其是高質量的醫療服務供給尤為有限，具有明顯“質量偏好”且又缺乏足夠信息的患者在尋求醫療服務時追逐大醫院和有名的醫生，造成醫療服務消費擁擠。

二、醫療服務的市場失靈

1. 完全和完善市場與醫療服務市場對比分析。1776年亞當·斯密在其著作《國富論》中指出市場經濟是“富國裕民”的康莊大道，強調市場機制的作用，認為自由競爭的市場調節機制會使社會資源達到最合理的分配狀態，但他并沒有提出觀點成立的條件和進行嚴格的證明。瓦爾拉斯率先試圖用數學形式表述“看不見的手”之一經典命題，由此演變成為一般均衡理論。帕累托繼承了瓦爾拉斯的理論，追求數學上更為精確的計算。但是直到20世紀50年代，阿羅與德布魯才利用先進數學工具嚴格證明了一般均衡理論，證明了一般均衡存在性和福利經濟學兩個基本定理，終結了“看不見的手”理論作為假設的時代。阿羅——德布魯范式也成為現代經濟理論的中心結構和經濟研究的主要參照系。福利經濟學兩條定理成立的條件是必須是完全的和完善的市場。只有在完全和完善的市場下，自由競爭才將使供求關系達到平衡，價格等于邊際成本，有限的資源取得最大的社會效益，實現帕累托最優。

比照完全的和完善市場所需滿足的條件，顯而易見，醫療市場與之有很大的不同(見表1)。

2. 克服市場失靈的方法及其對醫療服務市場失靈的啟示。在如何克服市場失靈的問題上，理論界主要有兩種基本觀點：一種觀點產生于上個世紀60年代以前，認為市場失靈必須通過政府的行動來消除，即在完全市場上由市場來配置資源，在不完全市場上由政府來配置資源。在實際生活中完全市場通常是不存在的，真正存在的只是不完全市場，雖然這種觀點沒有直接#65380;完全地否認市場配置資源的有效性，實際上卻容易走向否認市場和夸大政府的極端。按照這種觀點，市場失靈的存在通常被認為是“對集體或者政府采取行動來改變資源配置的效率提供一個理由”。[3]另一種觀點是從20世紀60#65380;70年代以來由羅納德·科斯#65380;哈羅德·德姆塞茨#65380;詹姆斯·布坎南等經濟學家提出的“市場失靈并不是把問題轉交給政府去處理的充分條件”，[4]認為市場失靈雖然是市場自身產生的問題，但是從一種動態的角度來說市場自身也存在自動矯正缺陷的力量和機制，而有的盡管市場機制也是有作用的但還必須用政府機制才能矯正。

通常情況下在壟斷#65380;外部性#65380;公共物品#65380;信息不對稱以及利益失調等等因素阻礙市場理性化運行的同時也就產生和存在了維護市場理想化運行的力量，這就是矯正市場失靈的市場力量。這些力量的產生和存在一定程度上會提高經濟效率，改善經濟公平，促進社會進步。此外，還應當看到“市場與非市場之間的基本區別在于，市場組織的基本收入來自于市場出售產品的價格。而非市場組織的收入則主要來自于稅收#65380;捐贈或其他非價格性的來源。盡管政府很明顯是非市場組織的最大組成部分，但非市場領域還包括基金會#65380;國家資助的大學#65380;教會等”。[5]在資源配置方式中存在著既非政府也非企業的其他非市場配置方式，如果它能在較低的成本下實現某種資源的配置，或者是能夠在相同的成本下做的更好，那么此時資源的配置就應由它來進行。

醫療服務市場存在著嚴重的市場失靈，但是把問題交給政府來處理的充分條件應當是我們無法依靠市場機制來完全矯正市場失靈，若出現失靈時一味將期待的目光轉向政府而不重視市場的自矯正力量和其他非市場力量，政府的管制也許會導致“越位”，傷害市場自身的修復能力和陷入“大政府”的模式，既給財政造成壓力也降低了效率，使政府陷入 “出力不討好”的尷尬局面。

三、醫療服務市場失靈的對策思考

1. 政府干預具有公共品性質的醫療服務提供并充分重視非政府和非市場力量的作用。免費搭車問題直接導致醫療服務公共物品不可能由市場交易實現最優配置，也無法由私人生產和供給，需要政府干預改變其供給不足的狀況。政府在提供公共醫療服務時要綜合考慮并決定：提供哪些種類的產品和服務#65380;它們的數量和質量；是政府直接生產還是以合同的方式購買私人部門的產品或服務；如果自己生產，如何來生產；生產出來的產品或服務在各種人群中如何分配。為防止“搭便車”行為，可通過各種排他設置和排他安排來激發受益主體真實地顯示私人偏好，并利用利潤機會的方式來刺激醫療服務生產者采取行動，實現有效率供給。傳統經濟學認為市場與政府是互為替代的，只有政府一方負責提供公共物品。在現實世界中，日益活躍的非市場部門和非政府組織，包括家庭，教會#65380;宗教與人權組織#65380;俱樂部#65380;工會等多種形式，都能夠在提供同樣物品和服務方面，與市場#65380;政府展開爭勝競爭。[7]這種非市場亦非政府力量是醫療服務公共物品供給的不可或缺的輔助與補助形式，若能積極有效的利用，可極大緩解政府的壓力#65380;提高供給效率并以分散化與多元化方式形成對供應大有作用的市民規范和職業倫理。[8]

2. 以市場為基礎，政府根據準公共品效益外溢的程度和輕重緩急合理選擇干預方式或激勵程度。雖然科斯指出在信息完全和談判成本為零的情況下，兩個經濟主體對彼此的外部性活動水平可以通過談判達成相互有利的協議，表明在解決外部性效應的情況下政府并不總是必需的，然而完全滿足科斯條件的情況是非常特殊的，實踐也證明他所提出的市場解決辦法在現實中很少發生。因醫療服務效益外溢所導致的需求不足，政府必須進行干預，可以采取提供或激勵的方式降低消費者個人的邊際成本，從而在一定的價格下擴大消費量。政府行為要進行成本和收益衡量，政府應根據醫療服務效益外溢的程度和輕重緩急區別對待，合理選擇干預方式或激勵程度，利用最少的醫療衛生資金投入獲得最大的經濟和社會效益。此外，外部性所導致的市場失靈也并不意味著政府應該完全壟斷糾正外部效應的領域，只有政府與市場共同努力，并且在政策上實施以市場為基礎的政策，才是糾正外部效應問題的正道。[9]具有外溢性的醫療服務，政府干預應尊重市場規律，把握好干預的界限和力度。

3. 清除政府人為設置的壁壘，保持醫療服務市場開放競爭。醫療服務市場是壟斷競爭市場，壟斷分為自然壟斷和政府壟斷。一定程度的自然壟斷有時是難以避免的而且壟斷中蘊含著競爭，往往是不穩定的，也并不一定就會帶來超額利潤，對此并不需要過分擔心。真正在醫療服務市場中產生破壞效應#65380;扭曲資源配置并導致市場低效率的壟斷是穩定和長期的政府壟斷。據2003年統計，目前我國醫院床位#65380;設備和醫務人員等衛生資源的96%以上還掌握在政府辦的公立醫院手上，各種渠道投資醫療衛生事業#65380;足以形成市場競爭的局面并未出現。在政府所辦的公立醫院中，少數醫院憑借著政府的長期扶持已經集中了最優等的衛生資源，占據多數公立醫院都無法競爭的特別強的壟斷地位。[10]競爭是實現消費者利益最大化和限制壟斷權力的最重要的機制。政府應當放開限制，讓越來越多的民間資本投資的營利性醫療機構進入市場，同時將市場機制引入到公立醫療機構的經營機制改革中，明晰產權#65380;加強監管并減少不當干預，培育公平競爭的市場體系。只要不存在政府人為設置的壁壘，保持醫療服務市場的開放競爭，現實與潛在的競爭必然會制約壟斷主體可能濫用壟斷力量的不當行為。

4. 提高醫療服務市場競爭程度以推動信譽機制發揮作用并大力發展醫療服務信息中介機構。醫療服務市場的嚴重信息不對稱極大影響患者的利益，而其改變狀況的難度和成本都很大。有人主張由政府介入來提供醫療服務相關信息，但是事實上政府在對付信息不完全和信息不對稱問題方面可以作為的空間可能都不是那么大，政府并非必然比私人經濟主體具有信息優勢。信息不對稱在一定程度上是可以由市場自身來解決的。一般而言，信譽機制就是市場規避信息不對稱的重要手段。信譽機制要發揮作用必須滿足四個條件：博弈必須是重復的；當事人必須有足夠的耐心，考慮長遠利益；當事人的不誠實行為能夠及時被觀察到；當事人必須有足夠的積極性和可能性對交易對手的行為進行懲罰。[11]雖然在這四個方面都存在著一定的限制，醫療機構建立聲譽要經歷比較長的時期，但這畢竟是一個有效的發展方向。由于競爭環境對信譽機制的發揮有重要影響，因此應提高市場的競爭程度。另外，市場過程內生的而絕非依靠政府獲得壟斷權利的以醫療服務相關信息的搜尋與提供為謀利手段的社會中介機構，也是解決信息不對稱問題的一種有效機制，值得大力發展。

總之，作為經濟轉型國家，當前我國醫療服務市場既有因市場局限#65380;市場缺陷造成的失靈，又有因市場不完善所造成的市場失靈，三種類型的市場失靈交織使問題錯綜復雜。不同類型的市場失靈要求“對癥下藥”，不加分析與區別地簡單的“一刀切”，盲目進行政府干預無疑是“病急亂投醫”，并把政府當作了“包治百病的良藥”。醫療服務的市場失靈需要也可以靠政府去彌補和糾正，但是在很多情況下市場失靈問題會隨著市場過程的充分展開自發地內生出多種有效解決方法，當前我國醫療服務市場更大可能是由于政府干預過多#65380;管制過嚴而又失于監管以及市場競爭不充分引起的市場不完善造成的失靈，因此在引入政府干預時尤需合理謹慎#65380;盡量避免導致自由競爭失敗的因素和充分運用競爭機制并充分發揮其他配置方式的作用。

參考文獻：

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責任編輯 仝瑞中