５例妊娠期腎病綜合征臨床資料分析

中圖分類號：R544．1 R255．3

文獻標識碼：C

文章編號：1672—1349(2007)06—0563—02

妊娠期高血壓疾病(妊高征)的特殊類型有HELLP綜合征和妊娠期腎病綜合征。1992年全國妊高征及其并發(fā)癥的診斷和處理學術研討會上將妊娠期。腎病綜合征(nephrotic syndromeof pregnancy，NSP)定為妊高征Ⅲ型。NSP的發(fā)病率雖較低，國外Weisman等報道大約為0．04％，國內姚天一報道占分娩總數(shù)的0．048％；占妊娠期高血壓疾病總數(shù)的0．48％，但對母嬰的危害大、預后差，孕產(chǎn)婦病死率為2．5％；圍生兒病死率為42．23％；人為早產(chǎn)、低出生體重兒發(fā)生率增高。隨著人們對此疾病的認識及診斷率的提高，發(fā)生率有所上升，李乃珺等報道發(fā)病率為0．068％，占妊高征總數(shù)的0．8％。現(xiàn)將我院2006年1月－2006年12月在我院住院分娩的5例NSP病例報道如下。

1臨床資料

2006年1月－12月在我院住院分娩共1951例，其中妊娠期高血壓疾病182例，發(fā)病率9．32％，NSP5例，發(fā)病率為0．26％。5例NSP孕婦，4例合并妊娠期高血壓疾病，在妊娠期高血壓疾病中發(fā)病率2．74％。其中慢性高血壓合并重度子癇前期1例，重度子癇前期3例，1例為不明原因者。產(chǎn)次：初產(chǎn)2例，經(jīng)產(chǎn)3例(1例為慢性高血壓合并重度子癇前期；1例第1胎時即并發(fā)有妊娠期高血壓疾病，第2次妊娠前血壓情況不詳；1例為不明原因者)。孕周：20周1例，24周1例，27周1例，30周1例，32周1例。

2妊娠結局

3例不足28孕周者，經(jīng)解痙、降壓、控制血壓后因大量蛋白尿終止妊娠；1例孕30周者，因曾有不孕史胎兒珍貴，血壓控制穩(wěn)定，期待至34周剖宮產(chǎn)分娩，早產(chǎn)兒體重1 600 g；32周者系單純型NSP待治療至37周分娩，新生兒體重2100g。

3討論

3．1妊娠期腎病綜合征的診斷及分型 此病不是獨立疾病，既有妊娠期高血壓疾病，又具備。腎病綜合征的實驗室診斷標準，典型表現(xiàn)為大量蛋白尿，24h尿蛋白定量>3．5g，明顯水腫、腹水伴高脂血癥(膽固醇>7．77mmol／L)，低蛋白血癥(血漿白蛋白<30g／L)。即大量蛋白尿、高膽固醇血癥、明顯水腫、低蛋白血癥三高一低的一組綜合征，在臨床上可分3型。①單純型：既往身體健康，水腫出現(xiàn)較早；②腎炎型：既往或現(xiàn)在腎炎或隱匿性腎炎，蛋白尿、水腫在孕早期出現(xiàn)；③妊高征型：既有腎病綜合征又有高血壓。診斷標準首先有以上的病史、相關疾病的表現(xiàn)以及實驗室診斷標準。我院5例妊娠期。腎病綜合征：1例為單純型，4例為妊高征型。妊娠期腎病綜合征發(fā)病率占分娩總數(shù)的0．25％，在妊娠期高血壓疾病中發(fā)病率2．74％，明顯高于國內、外所報道的發(fā)病率。分析其原因，可能因素：①本資料存在一定的時間局限性和地域局限性；②3例病人由基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院以重度子癇前期轉入我院。轉院前未行肝功能及血脂檢查，對此疾病認識不足，未作出正確診斷；③前次產(chǎn)后未進行正規(guī)治療及血壓監(jiān)測；④未做常規(guī)產(chǎn)前檢查，直至出現(xiàn)水腫、頭痛、眩暈、眼花等相應癥狀方就診。故應加強對此疾病的認識，完善有關輔助檢查，以作出正確診斷。

3．2妊娠高血壓對腎臟的影響 血流動力學因素：妊娠高血壓的病理基礎是全身小動脈痙攣。由于腎動脈痙攣，腎血管阻力增高，增進腎血管阻力對血管收縮因子的反應和腎血管收縮；妊娠時腎血流量增加出現(xiàn)高壓、高灌注狀態(tài)，導致腎的血流動力學異常。非血流動力學因素：在高壓、高灌注狀態(tài)下，血管內皮細胞和平滑肌細胞受到機械性損傷后，損傷的內皮細胞會釋放一些細胞因子如轉化生長因子β、纖溶酶原激活物抑制劑1(PAI－1)。高血壓本身可導致。腎臟腎素一血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活及氧化應激反應。這些因素共同作用可導致腎臟受損。

3．3妊娠期腎病綜合征的發(fā)病原因 妊娠期腎病綜合征的發(fā)生與妊娠有關。從免疫學角度分析妊娠期腎病綜合征的發(fā)生很可能是母體腎臟對胎兒或胎盤釋放的異常蛋白或其他產(chǎn)物發(fā)生異常反應所致[6]。胎盤與腎臟具有共同抗原，滋養(yǎng)細胞與腎臟起交叉反應時免疫復合物沉積在腎小球、子宮和胎盤的毛細血管，發(fā)生Ⅲ型免疫變態(tài)反應，導致腎臟、子宮、胎盤血流灌注不足，組織缺氧，促進了體內脂質過氧化反應，胎盤脂質過氧化產(chǎn)生過多，破壞了胎盤氧化一抗氧化之間的平衡，內皮功能紊亂，導致妊娠期高血壓疾病的發(fā)生。在妊娠期高血壓疾病的基礎上，腎臟的損害進行性加重，產(chǎn)生典型的腎病綜合征。

3．4妊娠對腎病綜合征的影響 妊娠對輕度腎功能不全者無不良影響。孕期由于血容量的增加，腎血流量也隨之增加，使得腎靜脈壓力增高，而致病情加重，尿蛋白排出增多。另外由于血液濃縮、血流遲緩等因素，增加血栓形成的機會，一旦發(fā)生腎靜脈血栓栓塞會加重腎功能進一步惡化。妊娠期高血壓疾病與腎病在臨床上有時很難分開，根據(jù)病情變化、眼底變化及生化指標分析，兩種疾病可共存，后期表現(xiàn)腎病綜合征明顯。

3．5 腎病綜合征對母兒的影響 對孕產(chǎn)婦的影響除了-腎病綜合征本身的影響和常見并發(fā)癥(感染、血栓、栓塞性并發(fā)癥、高脂血癥、營養(yǎng)不良、腎功能損傷等)的潛在危險外，更重要的是容易出現(xiàn)子癇、高血壓腦病、胎盤早剝、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥，其次，由于低蛋白血癥，血管內的水分向組織間隙轉移增多，容易造成血容量的減少，由此可引起子宮胎盤血液灌注不良，常使得胎兒出現(xiàn)宮內發(fā)育遲緩、胎兒宮內窘迫、胎死宮內現(xiàn)象，并且增加低出生體重兒、早產(chǎn)兒的發(fā)生率。同時新生兒期的各種并發(fā)癥明顯增加，圍生兒死亡率也有所增高。影響的程度取決于致病原因和腎功能損害的程度，輕度腎功能不全，又不伴有高血壓者發(fā)生孕期并發(fā)癥機會少，一般預后較好，而重癥者常母兒預后差。因此對于本病病人要高度重視。

3．6妊娠期腎病綜合征的治療 本病不是獨立疾病，由妊娠引起并發(fā)高血壓、高血脂、高度水腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥一組證候群。故治療時以綜合治療為主，在治療妊娠期高血壓疾病同時給予對證治療。

3．6．1 應用腎上腺皮質激素 腎上腺皮質激素是妊娠期腎病綜合征的首選藥物，但由于妊娠期。腎病綜合征的病理基礎為全身小動脈痙攣，使全身主要臟器功能均受影響，故在皮質激素的利用過程中，必須考慮這一因素對藥代動力學的特殊影響，避免使用那些加重臟器負擔而影響藥效發(fā)揮的劑型。腎上腺皮質激素的主要副反應：妊娠前3個月使用可能引起畸胎等，后期大量應用，可抑制胎兒下丘腦一垂體，引起腎上腺皮質萎縮，出生后產(chǎn)生腎上腺皮質功能不全。

3．6．2人血白蛋白 可提高血漿膠體滲透壓，改善低蛋白血癥和胎兒的營養(yǎng)狀況，亦有利于降低血脂和減輕水腫。5例妊娠期腎病綜合征孕婦應用白蛋白最多1例達180g。

3．6．3中藥 靜脈輸注黃芪、丹參注射液以益氣活血，口服溫脾助陽，行氣利水之劑。我院應用杜仲顆粒取得了一定的療效。杜仲顆粒通過中樞調節(jié)、擴張血管、利尿、鎮(zhèn)靜等綜合作用降血壓；還具有降低膽固醇，增強巨噬細胞吞噬功能，提高機體免疫力；抗脂質過氧化，清除自由基，抗疲勞；補充人體必需氨基酸及微量元素等協(xié)同作用。

3．6．4血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)的應用最新的高血壓指南中指出“延緩糖尿病和非糖尿病腎病的腎功能不全：ACEI或ARB優(yōu)于其他種類的降壓藥物”。ACEI與其他種類降壓藥物比較，可能有獨特的腎臟保護作用，如減少高血壓病病人尿微量白蛋白的排泄率。A－CEI不但使血管擴張而降壓，此類藥物還能保護心腦腎等靶器官，對心力衰竭、冠心病、左室肥厚、腎功能不全都有有益的作用，還能改善高胰島素血癥。但妊娠、雙側腎動脈狹窄、腎功能嚴重損害[(血清肌酐>265μmol／L(3mg／dL)]禁用。此類藥對胎兒有損害，可導致胎兒死亡，新生兒無尿及FGR。故在產(chǎn)后應用對于降低血壓、消除蛋白尿有很好的作用。

3．6．5適時終止妊娠 終止妊娠是治愈本病的最有效措施，水腫、蛋白尿在產(chǎn)后(1～3)周消失。但應根據(jù)具體情況制定個性化方案，既有利于母親病情，又兼顧胎、嬰兒預后。高度水腫、大量蛋白尿是終止妊娠的指證，但若血壓<160／105 mmHg(1mmHg＝0．133kPa)，腎功能良好(在妊娠時由于腎小球濾過率及有效循環(huán)血量增加30％～50％，故當血尿素氮>4．46mmol／L，血肌酐>61．88μmol／L時表示腎功能有損害)，無其他并發(fā)癥。可在嚴密觀察下應用上述方法治療；如發(fā)現(xiàn)腎功能有不可逆下降則應終止妊娠。在妊娠34周以后，嬰兒已有存活可能，如遇嚴重胎盤功能減退時，應及時進行剖宮產(chǎn)，避免胎死宮內。