４０例老年肺血栓栓塞癥臨床特點(diǎn)分析

摘要：目的 提高對(duì)老年肺血栓栓塞癥(PTE)的認(rèn)識(shí)，減少誤診。方法 對(duì)40例確診的老年P(guān)TE病人的危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷及誤診情況進(jìn)行分析。結(jié)果 老年P(guān)TE的危險(xiǎn)因素主要是心臟病、惡性腫瘤、下肢靜脈病變及制動(dòng)。臨床表現(xiàn)以呼吸困難最常見(jiàn)，易發(fā)生暈厥10例(25．0％)；而胸膜性胸痛及咯血較少見(jiàn)。絕大多數(shù)動(dòng)脈血?dú)夥治鰹榈脱跹Y(占97．5％)，D－二聚體>500μg／L(占100．0％)、螺旋CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)可作為主要診斷手段。老年P(guān)TE最常誤診的疾病是冠心病、肺炎、充血性心力衰竭等。老年P(guān)TE常合并多種疾病。結(jié)論 老年人PTE臨床表現(xiàn)多樣，D－二聚體有篩選急性PTE的價(jià)值，CTPA可作為首要診斷方法。老年人PTE常合并多種疾病，應(yīng)提高診斷意識(shí)，減少誤診。

關(guān)鍵詞：老年人；肺栓塞；臨床特點(diǎn)

中圖分類號(hào)：R563．5 R256．1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C

文章編號(hào)：1672—1349(2007)06—0544—02

肺血栓栓塞癥以其常見(jiàn)、多發(fā)的特點(diǎn)受到人們?cè)絹?lái)越多的關(guān)注。其發(fā)病率、病死率隨年齡的增長(zhǎng)而上升，且老年人的肺血栓栓塞癥生前診斷僅為三分之一。盡管老年人PTE發(fā)病率、病死率、漏診率均較高，但如能正確診斷和及時(shí)治療，病死率僅為2％～8％。所以分析老年人PTE的臨床特點(diǎn)，對(duì)提高及時(shí)正確的診斷率，減少誤診尤顯重要。

1資料與方法

1．1一般資料 選取1999年1月－2006年9月在本院診斷的年齡≥60歲的急性PTE病人40例，其中男29例，女11例，年齡60歲～85歲(69．2歲±6．1歲)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì)《肺栓塞的診斷與治療指南》制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用3項(xiàng)確診手段：核素肺通氣／灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)、選擇性肺動(dòng)脈造影，其中一項(xiàng)陽(yáng)性即可診斷。

1．3危險(xiǎn)因素 下肢深靜脈血栓形成(DVT)、下肢靜脈曲張、靜脈炎24例(60．0％)，超過(guò)2周以上臥床10例(25．0％)，惡性腫瘤7例(17．5％)，近期有外科手術(shù)史3例(7．5％)，長(zhǎng)期吸煙者22例(55．0％)。老年P(guān)TE同時(shí)伴有的基礎(chǔ)病依次為高血壓病27例(6 7．5％)，冠心病12例(3 0．0％)，糖尿病7例(17．5％)，慢性阻塞性肺疾病(COPD)4例(10．0％)，4例病人除年齡外無(wú)明顯危險(xiǎn)因素。其中具備1個(gè)危險(xiǎn)因素的20例(50．0％)，有2個(gè)或2個(gè)以上危險(xiǎn)因素的16例(40．0％)。

1．4臨床表現(xiàn) 本組病人癥狀、體征多樣化，缺乏典型的特異性。其中呼吸困難39例(97．5％)，暈厥10例(除外神經(jīng)系統(tǒng)病變)(25．0％)，咳嗽、咳痰16例(40．0％)，胸痛6例(15．0％)，咯血4例(10．0％)。有2種癥狀的18例(45．0％)，3種及3種以上癥狀的2例(5．0％)。體征主要有：一側(cè)下肢水腫或雙側(cè)下肢不對(duì)稱水腫21例(52．5％)，呼吸急促4例(10．0％)，心動(dòng)過(guò)速4例(10．0％)，低血壓6例(15．0％)，肺部濕啰音24例(60．0％)，頸靜脈怒張3例(7．5％)，胸腔積液體征8例(20．0％)。

1．5輔助檢查 動(dòng)脈血氧分壓低于80 mmHg(1mmHg＝0．133 kPa)39例(97．5％)，動(dòng)脈二氧化碳分壓低于35 mmHg31例(77．5％)；應(yīng)用酶聯(lián)免疫分析方法測(cè)定血漿D－二聚體>500μg／L 40例(100．0％)；心電圖SIQⅢTⅢ6例(15．0％)，胸導(dǎo)T波倒置15例(37．5％)，右束支傳導(dǎo)阻滯10例(25．0％)，正常心電圖9例(22．5％)；超聲心動(dòng)圖：肺動(dòng)脈高壓24例(60．0％)，右房右室擴(kuò)大10例(25．0％)。40例病人全部進(jìn)行CTPA檢查，提示肺動(dòng)脈段以上充盈缺損或肺栓塞癥36例(90．0％)。核素肺通氣／灌注掃描10例，提示有通氣灌注不匹配的9例(90．0％)，肺動(dòng)脈造影2例，均發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓。

1．6 入院時(shí)診斷 PTE12例(30．0％)，疑似PTE8例(20．0％)。本組誤診20例(50．0％)。入院時(shí)誤診的疾病是：冠心病8例(20．0％)，肺炎6例(15．0％)，充血性心力衰竭2例(5．0％)，慢性阻塞性肺疾病(COPD)2例(5．0％)，胸膜炎1例(2．5％)，腦血管病1例(2．5％)。

2討論

PTE是嚴(yán)重威脅人類健康的疾病之一，是靜脈血栓性疾病最嚴(yán)重的并發(fā)癥。隨著對(duì)肺栓塞重視程度的提高和確診手段的出現(xiàn)和發(fā)展，使肺栓塞發(fā)生率明顯上升。但仍存在著嚴(yán)重的漏診和誤診情況，特別是老年人以其高危因素多、臨床表現(xiàn)多樣而不典型更顯突出。

2．1危險(xiǎn)因素 老年本身就是發(fā)生PTE的危險(xiǎn)因素。因隨年齡增長(zhǎng)，心肌梗死、心力衰竭及惡性腫瘤等疾病的發(fā)病率明顯增多，致使病人制動(dòng)及疾病本身導(dǎo)致高凝狀態(tài)，使PTE發(fā)生率明顯升高。本組40例中有36例(90．0％)具備年齡以外的危險(xiǎn)因素，依次為心血管病、下肢靜脈病變、惡性腫瘤，且吸煙也是不能輕視的危險(xiǎn)因素，本組有55．0％的病例有重度吸煙史。老年人因肌張力降低和血管的退行性改變使靜脈血流淤滯、血液高凝狀態(tài)和靜脈壁損傷，導(dǎo)致靜脈血栓形成。靜脈血栓形成是惡性腫瘤存在的信號(hào)，腫瘤侵害組織，激活人體的炎癥反應(yīng)，腫瘤相關(guān)的抗磷脂抗體及化療時(shí)中心靜脈插管可誘導(dǎo)凝血酶的合成，從而血栓得以形成。吸煙易促進(jìn)血管的痙攣及微小血栓的生成。危險(xiǎn)因素還包括慢性阻塞性肺疾病及糖尿病等基礎(chǔ)病的存在，使老年人發(fā)生PTE更容易。

2．2臨床特點(diǎn) 老年人急性PTE的臨床癥狀和體征多種多樣，最主要的臨床表現(xiàn)是不同程度的呼吸困難，本組占97．5％，其次是咳嗽、咳痰。這與國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道一致。典型的呼吸困難、咯血、胸痛三聯(lián)征在本組中只有2例(5．0％)，其發(fā)生率與非老年組比較明顯降低，肺梗死三聯(lián)征多提示肺周圍動(dòng)脈的栓塞，并不提示病情的嚴(yán)重。胸膜性胸痛發(fā)生率低，可能與老年人胸膜對(duì)疼痛的敏感性降低有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道暈厥在老年組發(fā)生率為三分之一，本組發(fā)生暈厥占25．0％，暈厥發(fā)生率高，老年人急性右心室衰竭，影響左心室充盈，使心排血量下降，腦供血減少，肺栓塞加重心臟負(fù)荷，導(dǎo)致快速或緩慢心律失常，出現(xiàn)暈厥。臨床多見(jiàn)的體征有：肺部濕啰音、下肢不對(duì)稱水腫及胸腔積液，分別是60．0％，52．5％，20．0％。提示應(yīng)對(duì)老年人的臨床特點(diǎn)進(jìn)行綜合分析，以免將其視為心肺基礎(chǔ)疾病，而不能作出正確的診斷。

2．3對(duì)輔助檢查的評(píng)價(jià) PTE的篩查和確診檢查很多，普通X胸片的特異性表現(xiàn)不多；心電圖多樣，其表現(xiàn)有典型的SIQⅢTⅢ、胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置、右束支傳導(dǎo)阻滯及心動(dòng)過(guò)速的占77．5％，但其也可見(jiàn)于其他疾病，特異性并不高，要結(jié)合臨床特點(diǎn)分析心電圖表現(xiàn)，更要注意其動(dòng)態(tài)變化。超聲心動(dòng)圖主要提示右心室擴(kuò)大及肺動(dòng)脈高壓，需要與其他引起相同改變的疾病進(jìn)行鑒別。本組病例中動(dòng)脈血?dú)夥治?、D－二聚體及CTPA的檢測(cè)，其陽(yáng)性率達(dá)97．5％，100．0％，90．0％。血氧分壓<80mmHg的39例，老年病人動(dòng)脈血氧分壓降低，是一種正常生理蛻變，血?dú)夥治霎惓Ｊ欠翘禺愋缘模辉谠\斷PTE時(shí)，應(yīng)結(jié)合動(dòng)脈二氧化碳分壓的下降及肺泡動(dòng)脈氧分壓差來(lái)綜合分析。二聚體>500μg／L在本組中占100．0％，但由于老年人合并多種疾病，D－二聚體水平極少正常，主要作為排除PTE的診斷有很好的篩查價(jià)值。CTPA有肺動(dòng)脈的充溢缺損及肺栓塞癥為診斷老年人急性PTE提供了很有價(jià)值的依據(jù)，臨床應(yīng)用方便，減少了創(chuàng)傷。對(duì)于肺段以下的PTE還要進(jìn)行肺通氣/灌注掃描診斷。老年人心肺功能下降，選擇性肺動(dòng)脈造影有風(fēng)險(xiǎn)，臨床上不易推廣，特別是基層醫(yī)院技術(shù)不嫻熟，設(shè)備條件相對(duì)簡(jiǎn)陋。

2．4誤診分析 本組肺栓塞誤診率高達(dá)50．0％。誤診疾病依次為冠心病、肺炎、充血性心力衰竭及COPD、胸膜炎，分別占20．0％，15．0％，5．0％，5．0％及2．5％，與文獻(xiàn)報(bào)道相比。冠心病與肺炎在本組研究中占誤診的70．0％，應(yīng)特別關(guān)注。PTE在心血管疾病中發(fā)病率僅次于冠心病與高血壓，是常見(jiàn)病，二者的癥狀與心電圖均有重疊現(xiàn)象，很易混清。由于PTE可導(dǎo)致肺組織的缺血或壞死，影像學(xué)上會(huì)出現(xiàn)楔性陰影，加上放射科醫(yī)師或臨床醫(yī)師缺乏相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)，故極易被診斷為肺炎。本組研究中的高誤診率，提示基層醫(yī)院的醫(yī)師對(duì)診斷PTE的意識(shí)尚存不足，加之老年人PTE臨床表現(xiàn)及輔助檢查的多樣性，診斷缺乏特異性是造成誤診和漏診的主要原因。應(yīng)提高診斷PTE的意識(shí)，要重視與活動(dòng)相關(guān)的呼吸困難、胸悶，特別是同時(shí)伴有心率和呼吸頻率增快；重視DVT的體征；仔細(xì)觀察心電圖的變化，對(duì)有暈厥的病人，應(yīng)高度懷疑有肺栓塞的可能，以便減少誤診，及早作出正確診斷，降低死亡率。