風(fēng)濕性心臟病單純二尖瓣置換術(shù)５６例治療體會

摘要：目的 總結(jié)56例單純二尖瓣置換術(shù)的治療體會以及手術(shù)經(jīng)驗。方法 手術(shù)均在中低溫、體外循環(huán)下進(jìn)行單純二尖瓣置換，同時對左房擴(kuò)大者行左房縮容，三尖瓣擴(kuò)大反流者行三尖瓣環(huán)縮等處理。結(jié)果 本組早期死亡2例，死亡率為3．6％，遠(yuǎn)期死亡3例，死亡率為5．4％。結(jié)論 二尖瓣置換病人，只要術(shù)中對其并發(fā)癥進(jìn)行正確的處理，可以取得良好的療效。

關(guān)鍵詞：風(fēng)濕性心臟病；體外循環(huán)；二尖瓣置換

中圖分類號：R541．2 R256．2

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C

文章編號：1672—1349(2007)06—0539—02

在風(fēng)濕性心臟病病人中，二尖瓣的發(fā)病率為65％～100％，單純性二尖瓣狹窄的發(fā)病率為25％～45％，女性多于男性，男女比例為2：3～3：4。瓣膜的纖維化與鈣化等破壞性病變，使多數(shù)病人需行瓣膜置換術(shù)。我院自1993年3月－2005年12月共施行單純二尖瓣置換手術(shù)56例，全部病人均進(jìn)行了跟蹤隨訪，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1．1臨床資料 本組56例中，男22例，女34例；年齡17歲～58歲(43．6歲±6．6歲)；病程6年～38年(20．4年±5．8年)；心功能：Ⅱ級27例，Ⅲ級29例。心電圖示心房纖顫、室上性期前收縮、室性期前收縮43例，全部診斷為風(fēng)濕性病變，包括5例二尖瓣閉式擴(kuò)張術(shù)后復(fù)發(fā)。合并有三尖瓣關(guān)閉不全38例，心臟彩超檢查，術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)>0．40者52例，≤0．40者4例，左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)<55mm者41例，≥55mm者14例。合并左房內(nèi)血栓者8例，其中最大血栓12 c／n×11cm×8cm。50歲以上者術(shù)前均行冠狀動脈及頸動脈造影，無明顯狹窄表現(xiàn)。

1．2方法 手術(shù)均在全身麻醉、中低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，心肌保護(hù)均采用冷晶體液順行灌注加心包內(nèi)冰屑保護(hù)，手術(shù)48例取右房一房間隔經(jīng)路，8例左房巨大且合并血栓形成者采用房問溝切口，換瓣前清除血栓，術(shù)后行右側(cè)房壁縫合，以縮減左房內(nèi)徑。早年用國產(chǎn)G-K瓣12枚，后一直用進(jìn)口機(jī)械瓣44枚，人工瓣膜47例采用間斷褥式帶墊片縫合，9例采用連續(xù)縫合法，12例保留了二尖瓣后瓣葉及其瓣下結(jié)構(gòu)。合并有三尖瓣關(guān)閉不全者，術(shù)后常規(guī)檢查，凡瓣環(huán)擴(kuò)大或伴有反流者均行環(huán)縮手術(shù)，應(yīng)用Delega法12例，Delega法加Key法16例，交界切開成形加改良Delega法10例。術(shù)后常規(guī)呼吸機(jī)輔助24 h，應(yīng)用正性藥物多巴胺、多巴酚丁胺及血管擴(kuò)張藥物硝普鈉或硝酸甘油靜脈輸注，術(shù)后3d左右拔心包及縱隔引流管，開始口服華法林，首劑(5．0～7．5)nag，以后根據(jù)凝血酶原時間為正常對照值的(1．5～2．0)倍，出院后按心功能恢復(fù)情況，繼續(xù)使用強(qiáng)心劑和利尿劑，并根據(jù)情況逐漸減量及停藥。

2結(jié)果

本組早期死亡2例，死亡率3．6％，1例術(shù)后嚴(yán)重心肌收縮無力，不能脫機(jī)死亡，另1例術(shù)后6 d心力衰竭合并腎衰竭死亡。長期隨訪54例，術(shù)后3年及4年腦出血2例，均行頭部CT確診，2例發(fā)病后均停抗凝藥，并行開顱手術(shù)止血，1例存活，1例死亡，術(shù)后10年不明原因死亡3例，遠(yuǎn)期死亡率為5．4％。無瓣周漏及感染性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

本組56例均為風(fēng)濕性二尖瓣病變，30余年的臨床實踐證明，瓣膜置換術(shù)為理想的治療方法。術(shù)后生存率與術(shù)前心功能、LVEDD、LVEF、術(shù)時年齡、全身情況、術(shù)中血栓清除情況、三尖瓣成形是否理想、術(shù)后抗凝監(jiān)測及藥物調(diào)整有直接關(guān)系L2，3 J。在治療過程中應(yīng)注意以下方面。①手術(shù)時機(jī)選擇。風(fēng)濕性二尖瓣病變，如狹窄合并關(guān)閉不全，或狹窄擴(kuò)張分離術(shù)后復(fù)發(fā)者一般癥狀進(jìn)展緩慢，經(jīng)過長期的內(nèi)科藥物治療，心功能多為Ⅲ級，特別是伴發(fā)持續(xù)性房顫；對心功能產(chǎn)生不良影響，如果LVEDD>70mm，LVEF≤0．45時，表明左心室心肌功能已有不可逆性損害，手術(shù)效果較差，所以對于這些病人，內(nèi)科治療時間不宜太長，即使臨床癥狀不顯著，也應(yīng)及早手術(shù)，否則待內(nèi)科療效不佳時再行外科手術(shù)，因左室功能不能很好地適應(yīng)換瓣帶來的后負(fù)荷突然改變，會影響二尖瓣置換的效果。所以，及早進(jìn)行手術(shù)治療是避免心功能惡化和減少術(shù)后并發(fā)癥的有效措施。②風(fēng)濕性心臟病由于病史較長，往往合并多臟器損害，因此必須重視術(shù)前準(zhǔn)備，以提高手術(shù)安全性。術(shù)前一定要改善病人的全身情況，調(diào)整好心肺功能，改善凝血機(jī)制和糾正水電失衡，對于年齡大于50歲的病人，還要注意冠心病及腦血管狹窄的可能，術(shù)前應(yīng)行冠狀動脈及腦血管造影檢查。如有冠狀動脈狹窄術(shù)中一并行旁路移植術(shù)。如頸動脈狹窄術(shù)前先行頸動脈支架植入。③對巨大左房和左房內(nèi)血栓形成的病人，術(shù)中要注意仔細(xì)清除血栓，要進(jìn)行沖洗和徹底反復(fù)吸引心腔及肺靜脈開口，并盡可能避免損傷心內(nèi)膜，以減少術(shù)后血栓再形成。對巨大左房，術(shù)后要進(jìn)行縮容術(shù)以顯著縮小術(shù)后左心房內(nèi)徑和心胸比例，改善術(shù)后早期和遠(yuǎn)期心肺功能，以及降低肺動脈壓和術(shù)后早期病死率。同時要對三尖瓣關(guān)閉不全進(jìn)行積極的處理，對三尖瓣進(jìn)行成形及環(huán)縮，以保證術(shù)后心功能的順利恢復(fù)。④本組出現(xiàn)兩例遠(yuǎn)期腦出血并發(fā)癥，均為50歲以上病人，發(fā)病時凝血酶原時間均大于正常對照值的2．0倍，術(shù)后定期監(jiān)測凝血酶原時間來指導(dǎo)抗凝藥物的使用十分重要。一般盡量控制在1．5倍左右。⑤要重視風(fēng)濕熱的繼續(xù)治療，慢性風(fēng)濕性心臟病是風(fēng)濕熱的后遺癥，二尖瓣置換不是風(fēng)濕性心臟病的根治性治療措施，術(shù)后風(fēng)濕熱仍可反復(fù)發(fā)作，是心功能惡化，甚至引起心律失常及其他瓣膜的進(jìn)一步受損。所以，二尖瓣置換術(shù)后，特別是年輕病人，術(shù)后要預(yù)防呼吸道感染，目前有效的措施是肌肉注射長效青霉素1．2×106U，每4周1次，或口服青霉素V來預(yù)防，一旦復(fù)發(fā)應(yīng)按內(nèi)科抗風(fēng)濕療法系統(tǒng)治療。