論胸痹心痛（冠心病）發(fā)病“不止于心，亦不離于心”

中圖分類(lèi)號(hào)：R541．4 R256．2

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文章編號(hào)：1672—1349(2007)06—0471—03

冠心病是常見(jiàn)病、多發(fā)病。根據(jù)其胸悶、胸痛等臨床表現(xiàn)，其屬于中醫(yī)的“胸痹心痛”范疇。對(duì)于胸痹心痛，《內(nèi)經(jīng)》有多篇論述。如《靈樞·本藏》曰：“肺大則多飲，善病胸痹”的記載。《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論篇》：“心病者，胸中痛，脅支滿，胸背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛”。而《靈樞·厥病》有肺心痛、胃心痛、脾心痛、肝心痛、腎心痛之論。由此，后代醫(yī)學(xué)家多認(rèn)為胸痹心痛發(fā)病與多臟腑相關(guān)。如尤在涇《金匱翼》曰：“五臟六腑任督支脈，皆絡(luò)于心，是以積壓臟腑經(jīng)脈，挾其淫氣，自支脈上乘于心，皆能作痛，然必有各臟腑病形與之相應(yīng)”。

從20世紀(jì)80年代鄧鐵濤教授提出五臟相關(guān)學(xué)說(shuō)后，各醫(yī)家對(duì)胸痹相關(guān)的研究頗多，從各自不同的角度進(jìn)行了心與五臟相關(guān)闡釋[2-5]，基本形成了胸痹與五臟六腑相關(guān)的學(xué)術(shù)思想。然而無(wú)論是《內(nèi)經(jīng)》，或后世諸子百家，甚至當(dāng)代醫(yī)家，論及胸痹與多臟腑相關(guān)時(shí)，均以五臟為主，六腑較少論及，即使提及，也多以胃膽兩腑而已。已故醫(yī)家張絢邦教授兼收并蓄，博采眾長(zhǎng)，經(jīng)過(guò)大量臨床實(shí)踐后認(rèn)為由于五臟六腑之病變，所致水飲、痰濁、穢濁、氣滯、寒凝、血瘀、熱郁等均可引胸痹心痛。所以明確提出“五臟六腑皆令人胸痹心痛，非獨(dú)心也”，強(qiáng)調(diào)胸痹發(fā)病“不止于心，亦不離于心”的觀點(diǎn)。所謂“不止于心”是指胸痹心痛的發(fā)病因素不僅心臟本身的病變引起，它與其他各臟腑的病變密切相關(guān)。亦即各種因素所致五臟六腑或虛或?qū)嵉牟∽兙梢鹦乇孕耐础Ｋ^“不離于心”是指無(wú)論何原因，無(wú)論何臟引起的胸痹心痛，最終均累及于心而發(fā)病，與心臟緊密相連。心主血脈，心氣推動(dòng)血液，流注全身。周而復(fù)始，循環(huán)往復(fù)，如環(huán)無(wú)端。若各種因素導(dǎo)致心之氣血陰陽(yáng)失調(diào)，則心失所養(yǎng)。而各臟腑功能失調(diào)所致痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物又可影響于心，也即邪干于心，發(fā)為胸痹。現(xiàn)就心與各臟腑的生理關(guān)系探討胸痹之病不止于心，亦不離于心的病理機(jī)制。

1胸痹之發(fā)病，相關(guān)肺、大腸

心與肺同居上焦，與肺相鄰，經(jīng)脈相聯(lián)，肺藏有病，則累及于心。心主血，肺主氣，心與肺屬于氣與血關(guān)系，肺主宣發(fā)肅降，朝百脈，能促進(jìn)心行血的作用。其發(fā)生有以下幾個(gè)方面，①肺氣虛衰：因年老體弱，或久病體虛，或過(guò)用耗氣之藥，或過(guò)勞氣耗，均可致肺氣虛衰。無(wú)以貫心脈，故而胸悶憋氣，心胸疼痛，甚則痛徹背，咳喘氣短，勞則加重，自汗，唇青舌紫，脈虛弱或結(jié)代等表現(xiàn)。《諸病源候論·久咳逆上氣候》指出：“肺氣虛極，邪則停心，時(shí)動(dòng)時(shí)止，故發(fā)則氣奔逆乘心，煩悶欲絕”，指出肺氣虛可影響及心，引起胸痹心痛。②肺陽(yáng)氣虛：因各種原因致肺陽(yáng)虛衰，陽(yáng)虛生內(nèi)寒，則寒凝心脈；又因肺陽(yáng)虛衰，無(wú)以行血，則心血瘀阻；另外肺陽(yáng)虛損，則水道失調(diào)，水濕泛濫，痰濁內(nèi)生。則瘀血、寒凝、痰濁等陰寒之邪上居陽(yáng)位，陽(yáng)氣不通，心脈閉阻，則發(fā)胸痹。⑧肺陰不足：癆病日久，或熱病耗陰，致肺陰不足不能潤(rùn)養(yǎng)經(jīng)脈，經(jīng)脈不利則發(fā)為胸痹心痛；且陰虛日久，虛熱內(nèi)生，熱灼津液，煉液成痰，痰閉心脈，心痛乃作。④肺氣壅閉：常因情志刺激而誘發(fā)。如悲憂傷肺，致肺氣壅塞，心脈閉阻，發(fā)為胸痹。⑤痰濁阻肺：肺為水之上源，主通調(diào)水道。肺陽(yáng)氣虛，水道失調(diào)，滋生痰濁水飲，閉阻胸陽(yáng)，胸痹乃作。正如《素問(wèn)·至真要大論》曰：“歲太陰在泉……民病飲積心痛”。⑥風(fēng)寒襲肺：肺衛(wèi)主一身之表，外合皮毛，司呼吸，開(kāi)竅于鼻，外邪侵襲，首先犯肺，風(fēng)寒外犯，經(jīng)脈攣急，或胸陽(yáng)凝滯，致心絡(luò)氣血不暢，胸痹乃作。另外風(fēng)寒外束，肺失宣肅，胸陽(yáng)不展，血行不暢，亦可誘發(fā)胸痹心痛。⑦燥熱傷肺：氣候反常，燥熱較盛，或過(guò)用燥熱之品致肺金傷，津氣傷則變生諸病。不能潤(rùn)養(yǎng)經(jīng)脈，經(jīng)脈不利發(fā)為心痛。《素問(wèn)·氣交變大論》有所描述：“歲金不及，炎火乃行……民病口瘡，甚則心痛。”⑧大腸功能的正常又有助于肺氣的肅降。各種原因引起大腸傳導(dǎo)失職，腑氣不通，則邪氣上干心肺，肺之肅降失常，則心血運(yùn)行不暢，而誘發(fā)心痛。故臨床上有胸痹病人因便秘而如廁用力時(shí)，出現(xiàn)心痛驟發(fā)而猝死。

2胸痹之發(fā)病，緊系脾與胃

脾胃位于中焦，在膈膜之下，心與脾胃有三條經(jīng)絡(luò)相連。胃為水谷之海，水谷賴之以腐熟，其主通降；脾主運(yùn)化，升清，統(tǒng)血。脾胃居中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，升清降濁，其氣上通于心。脾為胃行其津液，脾胃相互配合，將水谷之精氣灌注于人體五臟六腑，故為后天之本，氣血生化之源。有以下幾個(gè)方面引起胸痹心痛。①脾胃氣虛，心失所養(yǎng)，不榮則痛。因此久病體虛，無(wú)以奉心化赤，元?dú)獠坏米甜B(yǎng)，心氣不得充沛，血液充盈不足，心失所養(yǎng)，不榮則痛。另外元?dú)馐юB(yǎng)，心氣不足，無(wú)以推動(dòng)心血，心脈閉阻，亦發(fā)胸痹。②脾胃陽(yáng)虛，胸陽(yáng)不振，心脈痹阻。病人過(guò)食生冷，或醫(yī)者魯莽，誤用寒涼太過(guò)，徒損中陽(yáng)；或脾胃氣虛，日久不治，胃陽(yáng)虛則水谷無(wú)以腐熟，脾陽(yáng)虛則精氣無(wú)以化，則營(yíng)衛(wèi)宗氣生化之源不足，氣虛則營(yíng)不足，營(yíng)虧則血亦虛，營(yíng)氣虧虛，胸中陽(yáng)微，心脈閉阻，則胸痹心痛。③脾胃虛損，痰濕內(nèi)生，痹阻胸陽(yáng)。憂思勞損，或飲食失常，饑餓不宜，過(guò)食肥甘，嗜飲酒漿、酷嗜辛辣，損傷脾胃，運(yùn)化失健，腐熟失司，中焦氣機(jī)升降失常，脾胃運(yùn)化功能不健，水津內(nèi)停，輸布失常，停而為飲，聚而成痰。因此脾虛生痰或積食生痰，痰濁不飲，積滯心脈，阻遏心陽(yáng)，胸陽(yáng)失展，血運(yùn)受阻，心脈不榮而致胸悶、心痛。④思虛太過(guò)，心脾兩虛，心脈失養(yǎng)。喜怒憂思，損傷心脾，脾傷則氣血不足，無(wú)以化赤奉心，致心脈失養(yǎng)，心神不寧。⑤胃失和降，邪干于心。脾主升，胃主降。脾與胃互為表里，若胃失和降，可影響脾之升清與運(yùn)化。運(yùn)化失常則滋生痰濕，痹阻主陽(yáng)；胃之濁氣上逆，上沖于心，也可引起胸悶心悸，引發(fā)胸痹心痛。⑥邪氣入胃，誘發(fā)心痛。《素問(wèn)。至真要大論》曰：“寒厥入胃，則內(nèi)生心痛”。病人素凜不足，心氣虛衰，或心陽(yáng)不振，冬季邪盛，移邪連心，陽(yáng)氣被遏，寒凝血脈，凝集胸中，胸陽(yáng)不展，氣機(jī)阻滯，心脈攣急，繼而痹阻，心痛乃作。

3肝膽生病變，俱亦發(fā)胸痹

肝為風(fēng)木之臟，為心之母，心主血，肝藏血，經(jīng)脈交互聯(lián)系，二臟相互滋生，肝主藏血，藏魂，主疏匯，主升，主動(dòng)，疏泄氣機(jī)，暢調(diào)情志，調(diào)節(jié)血脈。心主血脈，血液之運(yùn)行，賴心氣以推動(dòng)，但與肝之疏泄氣機(jī)，暢調(diào)情志，調(diào)節(jié)血脈。心主血脈，血液之運(yùn)行，賴心氣以推動(dòng)，但與肝之疏泄密不可分。如周學(xué)海的《讀醫(yī)隨筆》謂：“肝者，貫陰陽(yáng)，統(tǒng)氣血，握升降之樞也，凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣以鼓舞”。因此木火二臟在生理上相互聯(lián)系，在病理上相互影響。肝臟由以下幾個(gè)方面引起胸痹心痛：①肝血虛，心失所養(yǎng)。久病勞神，精血暗耗，肝血不足，血不榮絡(luò)，心失所養(yǎng)；或勞傷虛損，心肝血虛，經(jīng)脈攣急，也可誘致心痛。《諸病源候論·胸脅支滿候》亦論及肝虛作痛：“春脈不及，令人胸痛引背，下則兩脅脹滿”。②肝陰不足，陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)，氣郁日久耗傷肝陰，陽(yáng)氣升動(dòng)亢逆，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，脈絡(luò)失養(yǎng)而攣急，心脈閉阻，引心作痛。③肝腎陰虛，勞傷虛損，或藥食不當(dāng)，致絡(luò)失養(yǎng)而攣急，心脈失養(yǎng)。④肝陽(yáng)不足，寒滯肝脈。藥食不當(dāng)，戕伐肝陽(yáng)，或過(guò)用寒涼，肝陽(yáng)不足，或感寒邪，心肝陽(yáng)虛，心脈拘攣，血脈痹阻。⑤情志不暢，肝氣郁結(jié)。郁怒傷肝，肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，心脈閉阻而致胸痹心痛。⑥肝郁化火，痰熱互結(jié)。肝郁日久，化熱化火，灼津?yàn)樘怠；蚋文究菏ⅲ瑱M逆侮土，脾失健運(yùn)，水谷不化，痰濁內(nèi)生，痰熱互結(jié)，阻閉心脈，胸痹乃發(fā)。⑦氣滯血瘀，心血瘀阻。肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，暢達(dá)失職，氣血悖道，心脈失調(diào)，筋脈拘急，氣滯血瘀，心血瘀阻，不通則痛。則心胸痹痛。⑧肝氣郁滯，痰阻心絡(luò)。肝氣郁滯，津液不得輸布，聚而為痰，痰阻心脈，心痛乃作。⑨風(fēng)邪入侵，筋脈攣急，而致胸痹心痛。恰如《素問(wèn)·至真要大論》云：“歲厥陰在泉，風(fēng)淫所勝，民病，心痛支滿，兩脅里急”。

膽為中清之腑，附肝而輸膽汁。肝膽互為表里，共司疏泄之職，膽與心借經(jīng)絡(luò)相聯(lián)，《內(nèi)經(jīng)》曰：“膽氣通于心”。心司君火，膽寄相火，君相相輔，疏泄平調(diào)，肝膽疏泄正常，氣機(jī)暢通無(wú)礙，則經(jīng)脈利，氣血運(yùn)，心脈榮。膽氣升發(fā)，疏泄膽液，助脾運(yùn)化，調(diào)暢氣機(jī)。若膽氣郁結(jié)，或清氣不升，則氣血不調(diào)，痰濁內(nèi)阻，心痛乃作。膽腑之變，引心作痛之理如下：①氣郁膽腑。憂思愁結(jié)，情志不舒，氣郁膽腑，氣血不調(diào)，心脈閉阻。②痰熱郁膽，升降失常。內(nèi)擾心神而發(fā)胸悶、胸痛、脅脹、心悸等癥。③心膽虛怯。膽氣旺則心氣充盛，神安無(wú)恙，膽氣不足則心神失恃，恐怯由生而有心前區(qū)疼痛或不適感，伴有心悸、驚惕不安、失眠多夢(mèng)等。④肝膽濕熱。肝氣橫逆，疏泄太過(guò)，陽(yáng)氣升騰，氣有余便是火，肝膽火熱致心脈痙攣，引發(fā)心痛。膽附于肝，膽汁來(lái)源于肝之余氣。肝之疏泄失常可影響膽汁分泌與排泄。反之，若膽汁排泄不暢，會(huì)影響肝之疏泄。肝膽同病，如肝膽火旺，肝膽濕熱，致心脈痙攣而引發(fā)胸痹心痛。

4腎與膀胱腑，變亦胸痹作

心居上焦，屬陽(yáng)主火；腎居下焦，屬陰主水，二臟同居少陰，心腎借經(jīng)絡(luò)之通道而上下聯(lián)絡(luò)。心火下蟄于腎，腎水上奉于心，水火既濟(jì)，心腎交泰，則心火不亢，腎水不寒。二者在生理上相互依存，病理上相互影響。腎精充足，化血以充血脈，則脈得滋榮；心主血脈，血脈運(yùn)行必須依靠腎陽(yáng)的推動(dòng)，心陽(yáng)振奮，鼓動(dòng)有力，則血可暢行；腎陽(yáng)充盛，脾得溫煦，水濕得化，痰濁得清。由腎及心之病因病機(jī)有以下幾個(gè)方面。①腎精血虛。腎藏先天之精，精充則腎氣旺。腎精不足，則不能生髓，髓不能生血，而精血不能相生，精血虛衰，不榮而痛，而發(fā)心痛。張介賓·《景岳全書(shū)》說(shuō)：“房勞過(guò)度，腎虛贏弱之人多有胸脅間隱隱作痛，此肝腎精虛不能生血而然”。②。腎陰虛弱。腎陰充盈則心陰得以滋養(yǎng)，血脈得以流暢。年老體衰，房勞傷精，或驚恐傷腎等致腎陰虛則心陰失養(yǎng)，心陰虛則心血津液匱乏，脈道澀滯，心脈瘀阻，心肌失養(yǎng)而發(fā)心痛。另外心腎陰虛，相火偏亢，心脈失濡，虛風(fēng)上擾，心脈痙攣，亦可引發(fā)心痛。③腎氣虛衰。人到中年，腎氣漸衰，或房勞過(guò)度，或久病體虛，致陰陽(yáng)俱損，天癸漸少，腎氣不足，血行滯澀，或瘀阻不通，而發(fā)胸痹心痛。如虞摶《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌氛f(shuō)：“腎氣盛則壽延，腎氣衰則壽夭”。④腎陽(yáng)虛衰。五臟六腑之動(dòng)力均賴腎陽(yáng)之溫煦生化。故心得腎氣之溫滋，則君主以明；腎中陽(yáng)氣虛衰，不能鼓舞五臟之陽(yáng)，則心氣不足或心陽(yáng)不振，無(wú)以行血，血流緩滯。另外陽(yáng)虛則生內(nèi)寒，胸陽(yáng)失于溫煦鼓動(dòng)，寒凝心脈，心脈阻滯，發(fā)為胸痹。且陽(yáng)虛易感寒邪，寒凝心脈，胸陽(yáng)不展，心脈痹阻。如陽(yáng)虛不能化氣行水，水濕內(nèi)聚，而成水飲痰濁，阻閉心脈，氣血不運(yùn)，發(fā)為胸痹心痛。⑤心腎不交。心主火，腎主水，心火下降，’腎水不寒，腎水上奉，則心火不亢，如此水火既濟(jì)，心腎相交則陰平陽(yáng)秘，精神乃至。如腎水不能上濟(jì)心陰，則心火獨(dú)亢于上，且更耗腎水與心陰心血，以致心脈失養(yǎng)，心神不寧，胸痹乃作。⑥驚恐傷腎。驚恐之后，損傷腎氣，更耗精血，且氣機(jī)逆亂，心血郁閉，心痛乃作。⑦瘀血痰濁，痹阻胸陽(yáng)。膀胱與腎互為表里，同居下焦，膀胱為洲都之官，腎者主水，二者氣化功能失常，影響水液代謝，水濕泛濫，上凌心肺，胸陽(yáng)失展，出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣短、咳喘不能平臥等證。或心腎阻虛，相火妄動(dòng)，熱煉津虧，生痰成瘀，郁滯心脈，血流失暢，引發(fā)心痛。

5小腸、心包絡(luò)，三焦心相關(guān)

心與小腸通過(guò)經(jīng)脈的絡(luò)屬構(gòu)成表里關(guān)系。手少陰心經(jīng)屬心絡(luò)小腸，手太陽(yáng)小腸經(jīng)屬小腸絡(luò)心，心與小腸通過(guò)經(jīng)脈的相互絡(luò)屬構(gòu)成臟腑表里關(guān)系。心屬里，小腸屬表。二者經(jīng)脈相聯(lián)，故氣血相通。兩者相互協(xié)調(diào)，心之氣通于小腸，小腸之氣亦通于心。若小腸實(shí)熱，亦可順經(jīng)上熏于心，則可出現(xiàn)心煩胸悶，舌尖糜爛等癥狀。心與心包絡(luò)密切相關(guān)。胸乃心主宮城，心乃五臟六腑之大主，而包絡(luò)包乎心之外，為君主之外衛(wèi)，代君主而行事。若肺衛(wèi)受邪，逆?zhèn)餍陌瑒t邪痹心絡(luò)，氣血不暢，也成胸痹。各種原因引起心包絡(luò)受邪則必累及心，發(fā)為胸痹。清·陳士鐸在《石室秘錄》書(shū)中云：“人病心痛，終年累月而不愈者，非心痛也，乃心包絡(luò)為心之膜，以障心宮，邪犯包絡(luò)則心必痛”。其實(shí)心包絡(luò)的絡(luò)與現(xiàn)代解剖所稱(chēng)冠狀動(dòng)脈相似，心包絡(luò)受邪即相當(dāng)于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或痙攣導(dǎo)致供血不足而引發(fā)心絞痛。三焦為決瀆之官，水道出焉。若上焦不治，則水泛高原；中焦不治，則水留中脘；下焦不治，則水亂二便。因此三焦不治，則水道不利，痰濁水飲，應(yīng)運(yùn)而生，阻滯脈絡(luò)，胸陽(yáng)失展，故發(fā)胸痹。

6胸痹之發(fā)病，總不離于心

《靈樞·五邪》指出：“邪在心，則病心痛”。《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論篇》：“心病者，胸中痛，脅支滿，胸背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛”。因此無(wú)論何臟腑的病變，只有其累及于心方可發(fā)病。而心之本臟的氣血陰陽(yáng)的變化，痰濁、瘀血等邪干于心，亦是胸痹發(fā)生的重要因素，即所謂“不離于心”也。心主血，若心氣不中，無(wú)力推動(dòng)血液，則血瘀于內(nèi)，心血瘀阻，而發(fā)生胸痛等癥。或各種原因引起的心血不足，而心失所養(yǎng)，不榮則痛。若心阻虛則脈絡(luò)不利，心脈失養(yǎng)，則胸悶、胸痛、心悸。若心陽(yáng)虛衰，胸陽(yáng)不運(yùn)，氣機(jī)閉阻，血行瘀滯，而發(fā)胸痹。另外心之氣血陰陽(yáng)的病變，亦可生水飲、痰濁、瘀血、寒凝等邪氣致使胸陽(yáng)失展而發(fā)胸痹心痛。

胸痹發(fā)病不止心之一端，五臟六腑之病變均可引起。然而其病位在心，非累及于心而不病也。因此臨證須探其本源，別其臟腑，辨其陰陽(yáng)，究其氣血，審其虛實(shí)而治之。