嗜鉻細胞瘤臨床功能分級與術中、術后血壓變化的探討

摘要：目的探討嗜鉻細胞瘤臨床功能分級在臨床治療及預后評估中的指導作用和價值。方法 我院1990年1月－2006年10月手術治療72例嗜鉻細胞瘤病例，根據術前臨床癥狀、24h尿兒茶酚胺中去甲腎上腺素、腎上腺素和多巴胺水平將其臨床功能分為4級。功能0級12例，未給予擴容準備；功能1級16例，隨機雙盲法抽取10例口服酚芐明(5～10)mg／d持續1周，其余6例為對照，比較兩者圍手術期血壓的變化；功能2級41例，術前口服酚芐明(30～240)mg／d充分擴容4周，應用血流動力學指標及微循環圖像判斷擴容效果；功能3級3例，應用酚芐明及相應的心肺腦復蘇措施。全部病例均在全身麻醉下行腫瘤探查切除術。結果功能0級者圍手術期血壓平穩，功能1級者血壓均有波動(<80mmHg)，酚芐明治療組切除腫瘤后血壓波動幅度<20 mmHg，對照者>40 mmHg(P<0．01)，且兩者在切除腫瘤后可以治愈，術后一般1周內血壓恢復正常；功能2級和3級者血壓波動幅度>80mmHg，術后24h內血流動力學恢復正常，無并發癥。75％的病人在1個月內血壓恢復正常；25％血壓仍增高的病人用一般的降壓藥也可獲得滿意的療效。結論 根據嗜鉻細胞瘤功能分級可采取不同的術前準備，功能0級無需擴容，功能1級可口服酚芐明(5～10)mg／d持續1周，功能2級必須應用酚芐明(30～240)mg／d充分擴容4周，功能3級必須心肺腦復蘇加充分擴容，心、肺、腦功能基本正常后方可手術。

關鍵詞：嗜鉻細胞瘤；功能分級；高血壓

中圖分類號：R730．264 R265

文獻標識碼：B

文章編號：1672—1349(2007)06—0495—02

多數學者通常根據臨床癥狀簡單地將嗜鉻細胞瘤分成功能靜止型與功能型，但是嗜鉻細胞瘤的功能分級、術前準備與手術安全性密切相關，因此，參考Cheah等的分類(分典型癥、意外瘤、高血壓危象或多器官功能衰竭3類)。現將1990年1月一2006年9月行手術治療的嗜鉻細胞瘤72例根據術前臨床癥狀、24h尿兒茶酚胺中去甲腎上腺素、腎上腺素和多巴胺指標分為4類，分別給予不同的術前準備，觀察對比術中術后血壓的變化，分析此種功能分級和術前準備標準的臨床意義。

1資料與方法

1．1臨床資料 72例病人中，男40例，女32例，根據臨床表現、間碘芐胍核素掃描、CT與內分泌檢查確定診斷。嗜鉻細胞瘤臨床功能分為4級，其中功能0級12例，功能1級16例，功能2級41例，功能3級3例，病史1年～20年，平均8．7年，入院血壓(140～330)／(100～160)mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)，平均180／115 mmHg；心率96／min～140／min。具有嗜鉻細胞瘤癥狀平均10年，1例發生急性左心衰竭，1例發生腦出血，1例有高血壓危象病史。72例中單發腫瘤65例，其中位于腎上腺的68例，位于腎上腺外的4例(頸部1例，胸部1例，盆腔1例，腹主動脈旁1例)，多發腫瘤7例。

指端微循環圖像：功能0級正常；功能1級者大致正常；功能2級和3級病例顯示微動脈管徑狹窄，管腔顯示不清。

1．2術前準備 根據嗜鉻細胞瘤功能的強弱采取不同的術前準備：①功能0級病例未做擴容準備；②功能1級病例中采用雙盲法隨機抽取10例作為功能1級治療組，給予酚芐明(5～10)mg／d口服，平均持續1周，血壓維持在100／60 mmHg水平，以不出現心率反應性增快、眩暈或頭痛為標準，設血壓波動<20 mmHg為有效，其余6例設為功能1級對照組；③功能2級病例均口服酚芐明(30～240)mg／d共4周；心率超過100／min的病例需口服普萘洛爾(心得安)10 mg／d～30 mg／d治療心動過速，每周檢查指端微循環圖像1次，以血壓正常、肢端溫暖、體重增加、無鼻塞等血流動力學指標和微循環圖像恢復正常為充分擴容的標準，至術前血壓平均控制為125／80 mmHg；④功能3級病例入院時出現急性左心力衰竭者，立即強心治療；腦出血者請腦外科協助控制出血，預防和治療顱內高壓及腦疝；高血壓危象者立即降壓，監測心肌功能，心肺腦功能基本正常，無絕對手術禁忌證后方可考慮實施手術。

1．3治療方法 所有病例均采取咪唑安定或安定加芬太尼加維庫溴胺麻醉誘導，在上腔靜脈放置Swan—Ganz漂浮導管檢測圍手術期中心靜脈壓，用恩氟烷(安氟醚)、一氧化氮和氧氣維持麻醉，同時監測橈動脈壓，均經腹腔或腹膜后行腫瘤探查切除術。

1．4統計學處理 所有數據采用均數±標準差(±s)表示，以x2檢驗分析。統計軟件采用SAS 11．5軟件包。

2結果

2．1術中血壓和中心靜脈壓變化 功能0級病例圍手術期未給予血管活性藥物，中心靜脈壓和血壓平穩。1級病例血壓均有不同程度的波動，幅度均<80 mmHg，治療組術中刺激腫瘤時血壓略升高，平均140，／96 mmHg，切除腫瘤后血壓下降，最低100／65 mmHg，平均114／73 mmHg，波動幅度<20mmHG，中心靜脈壓(7～9)cmH2O；對照組術中刺激腫瘤時血壓最高達180／120mmHG，[(155±24)／(96±15)]mm正電，切除腫瘤后血壓最低至55／25mmHg，[(68±13)／(34±7)]mmHg，波動幅度>40mmHg，中心靜脈壓(5～7)cmH2O，需快速輸液和血管活性藥物維持血壓，兩組比較有統計學意義(P<0．01)。功能2級和功能3級病例術中血壓波動幅度較大，均大于80 mmHg，最高血壓達200／150mmHG，平均170／120mmHg，中心靜脈壓(13～15)cmH2O，切除腫瘤后血壓立即下降，最低為30／20mmHg正電，平均60／35mmHg，中心靜脈壓(2～4)cmH2O，給予縮血管藥物及快速輸液維持血壓接近正常。全部病例術后24h內血流動力學恢復正常，圍手術期未出現并發癥，無一例死亡，術后病理檢查證實腫瘤均為嗜鉻細胞瘤。

2．2術后血壓檢測 功能1級者術后1周內血壓恢復正常；功能2級和3級者75％的病人在1個月內血壓恢復正常。

3討論

嗜鉻細胞瘤是腎上腺髓質和腎上腺外交感神經系統發生的腫瘤，典型的癥狀是發作性高血壓或持續性高血壓發作性加重、心悸和大汗，嚴重的病例以高血壓危象、急性左心衰、腦出血等并發癥為首發癥狀，據統計占高血壓病因的0．04％，繼發性高血壓的0．1％。隨著影像學技術的發展，腎上腺意外瘤的發現率也呈逐年增高的趨勢。說明嗜鉻細胞瘤的臨床表現復雜、功能強弱不等。所以，制定符合東方人生理病理特點的診斷標準對提高嗜鉻細胞瘤診治水平特別有意義。在20世紀中期由于對嗜鉻細胞瘤認識不足，手術病死率較高，甚至達到50％，此后經過摸索，至少應用酚芐明2周成為術前準備的金標準，手術病死率幾乎降為零。現在許多學者提出新的擴容方法，如應根據病人病情，特別是心臟功能決定準備時間；術前3d僅用壓寧定250mg／d靜脈輸注準備，也能使病人安全度過-手術期；醫院外用酚芐明準備(10～14)。還有學者提出術前應用腎上腺能受體阻滯劑是沒有必要的，鈣通道阻滯劑同樣有效，手術也安全。因此，在保證手術安全的前提下，探討新的治療標準成為趨勢，僅根據臨床表現進行分類不能準確反映嗜鉻細胞瘤的功能差異，例如把無癥狀者稱作靜止型意外瘤、不典型或無癥狀等的命名顯示了這種分類缺少量化標準，尿兒荼酚胺和指端微循環圖像3項指標是本分級標準的特點。

功能0級病例圍手術期血流動力學指標穩定，說明此類病例術前無需擴容；功能1級病例術中血壓都有不同程度的波動，但是治療組血壓波動幅度小于對照組，說明此類腫瘤在受刺激的情況下仍可引起血流動力學變化，提示具有功能，因而術前宜口服酚芐明(5～10)ng／d持續1周較為恰當；但本研究中病例樣本數較少，統計結果仍需繼續驗證；功能2級病例術前充分擴容已成共識，但是擴容充足與否應根據臨床表現、血流動力學變化和微循環圖像共同決定，此類病例安全渡過圍手術期的結果也證實了我院口服酚芐明(30～240)mg／d充分擴容4周的正確性。另外，通過本組病例擴容用藥觀察；酚芐明易致心率增快，常需聯用心得安減慢心率、抗心律失常。文獻報道壓寧定對心率無明顯影響，高劑量時有抗心律失常的作用。功能3級病例常以急性并發癥就診，除急性左心衰、腦出血和高血壓危象等并發癥外，國外尚有成人呼吸窘迫綜合征、可逆性腦缺。和多器官功能衰竭的報道，此類高血壓雖然兇險，但是應用腎上腺素能受體阻滯劑特別有效；而且術前準備時間應長，加用心肌營養藥物，直至心肌功能正常化。所以，此類病例的術前準備是心肺腦復蘇加充分擴容，心肺腦功能基本正常后方可實施手術。本組所有病例圍手術期未出現并發癥，病死率為零，而且術后24 h內血流動力學恢復正常，說明將嗜鉻細胞瘤進行準確的功能分級能使術前準備具有更強的針對性和安全性，也驗證了這種分級標準的臨床實用性。由于功能0級無需擴容和功能1級短期適量擴容，所以可以明顯縮短術前準備時間，因而可以節約醫療資源，減輕病人經濟負擔。

我院治療的72例病人平均隨訪6個月至1年，大多數病人切除腫瘤后可以治愈，術后一般1周內血壓恢復正常，75％的病人在1個月內血壓恢復正常，25％血壓仍增高的病人用一般的降壓藥也可獲得滿意的療效。這部分病人血壓高的主要原因是合并原發性高血壓或者兒茶酚胺(CA)長期升高損傷血管所致。