應用雷帕霉素藥物洗脫支架治療小冠狀動脈病變９８例療效觀察

摘要：目的 評價西羅莫可(雷帕霉素)藥物洗脫支架治療小冠狀動脈病變(<3.0mm)的臨床療效。方法 選擇2004年1月－2004年12月入院的98例冠心病病人，常規(guī)行冠狀動脈造影，獲得直徑小于3.0mm的病變血管共107支，前降支49支，回旋支18支，右冠狀動脈15支，對角支18支，鈍緣支7支，血管直徑2.74mm±0.23min。107支病變血管共植入Cypher支架118個。結果107支病變血管中，75支血管經球囊預擴張后植入支架，32支血管行直接支架術，手術成功率100％，無急性／亞急性支架內血栓形成。術后全部病例癥狀消失。隨訪14個月±3個月，全部存活。其中53例在術后10個月接受冠狀動脈造影隨訪，5例經造影證實為支架內再狹窄，再狹窄率9.4％。4例出現新部位血管病變，再次經皮冠狀動脈成形術(PTCA)治療，隨訪6個月，無心絞痛癥狀發(fā)生。結論雷帕霉素藥物洗脫支架可以明顯降低小冠狀動脈病變支架內再狹窄率，臨床療效肯定。關鍵詞：小冠狀動脈病變；雷帕霉素支架；支架內再狹窄

中圖分類號：R541.4 R256.22

文獻標識碼：B

文章編號：1672—1349(2007)05—0441—02

雷帕霉素支架(sirolimus—eluting stent)自問世至今，已被大量的臨床實驗證實，可以顯著降低冠狀動脈支架內再狹窄率，由于其良好的臨床效果，被廣大醫(yī)生、病人接受，應用逐年增加。但是，對于直徑<3mm的細小冠狀動脈病變，因其管徑細小，植入支架后再狹窄率高，應用受到限制。本研究旨在探討藥物洗脫支架降低小冠狀動脈病變支架內再狹窄率的臨床療效。

1 資料與方法

1．1臨床資料選擇2004年1月－2004年12月臨床診斷冠心病的住院病例98例，男67例，女31例；年齡(54.2歲±10.5歲)；其中心肌梗死25例，不穩(wěn)定型心絞痛37例，勞力型心絞痛31例；合并糖尿病17例，合并高血壓52例，合并高脂血癥49例。全部病例采用Judkins法進行冠狀動脈造影。以通用電器公司血管造影機LC Plus計算測量系統(tǒng)多體位實時測量病變血管直徑。結果顯示：管徑<3.0 mm病變血管共107支，血管直徑2.74 mm±0.23 mm，其中前降支49支，回旋支18支，右冠脈15支，對角支18支，鈍緣支7支。

1．2冠狀動脈支架植入107支病變血管共植入支架118個，術前常規(guī)口服阿司匹林100mg/d，氯比格雷(波利維)75mg/d75支病變血管經球囊預擴張后，植入Cypher支架，32支血管直接植入Cypher支架。植入支架的直徑為2.74mIn±0.23min，長度19.9mm±7.3mm。植入2.25mm支架29個，2.50mm支架42個，2.75mm支架47個。術后繼續(xù)口服波利維75mg／d持續(xù)10個月，阿司匹林100mg／d，辛伐他汀及β受體阻滯劑治療。

2 結果

98例病人均順利植入支架，成功率100％。血管平均狹窄直徑降至0％～10％，無急性／亞急性血栓形成。25例心肌梗死病例梗死相關動脈血流達TIMIⅢ級灌注。術后全部病例心絞痛癥狀消失。

全部病例隨訪14個月±3個月，全部存活。其中45例進行門診隨訪，53例在術后10個月接受冠狀動脈造影隨訪，隨訪率為54.08％。5例經造影證實為支架內再狹窄，再狹窄率9.4％，其中3例植入2.25 mm支架，2例植入2.50 mm支架。4例出現新部位血管病變。5例再狹窄病例中4例合并糖尿病，1例為長彌漫及分支病變。全部造影陽性病例經再次經皮冠狀動脈成形術(PTCA)治療，隨訪6個月，無心絞痛癥狀發(fā)生。

3 討論

隨著冠狀動脈支架植入率的提高，日益嚴重的支架內再狹窄問題已影響并限制了冠狀動脈支架植入術的廣泛應用。特別是細小冠狀動脈病變。在對2602例病人進行的長期隨訪研究中發(fā)現，細小冠狀動脈病變(<2.8mm)植入支架后的再狹窄率可達38.6％，合并糖尿病或復雜病變，其再狹窄率高達53.5％。心肌梗死、猝死等嚴重心臟事件的發(fā)生明顯高于3.0 mm以上病變血管。長而彌漫的細小冠狀動脈病變植入支架的遠期療效差。Hoffmann等經冠狀動脈內超聲研究發(fā)現，病變小血管內斑塊性質與支架后再狹窄有密切關系，認為于細小血管內植入支架，其再狹窄率無異于單純PTCA。SOPHOS研究在對植入涂層支架的小血管病例進行6個月造影隨訪時發(fā)現，其支架內再狹窄率為17.7％，而心性猝死、心肌梗死等惡性心臟事件的發(fā)生率明顯低于單純PTCA。在值入雷帕霉素(西羅莫司)支架后隨訪4個月、12個月、24個月，支架內定量的冠狀動脈造影分析顯示，在支架內和支架邊緣未發(fā)現再狹窄，無事件的生存率為90.1％。與金屬裸支架對比，雷帕霉素支架組在支架內血管內膜增生程度明顯低于對照組且未發(fā)現再狹窄病例。而1年的心臟事件發(fā)生率(5.8％)也明顯低于對照組。另一項網絡注冊研究結果表明，在6個月的隨訪中，雷帕霉素無心臟事件生存率為92％。

雷帕霉素作為心、腎移植術后排異反應的預防用藥，廣泛應用于臨床并已經被證實是一種安全可靠、毒副反應較少的藥物。雷帕霉素主要作用于細胞的有絲分裂過程，阻止其從G1期向S期的轉化，導致細胞周期停止在G1期，從而達到抑制細胞超常增生的目的，以降低支架內再狹窄率。同時雷帕霉素還可抑制血管平滑肌細胞的遷移，并具有抗炎作用。本組資料顯示雷帕霉素藥物支架可以明顯降低小冠狀動脈病變支架內再狹窄率，臨床療效肯定。本研究結果顯示，對于細小冠狀動脈病變，尤其對前降支細小病變，搭橋治療困難的病人，應用雷帕霉素藥物洗脫支架是一種有效的治療方法。

作者簡介：張舂花(1968－)，女，畢業(yè)于華北煤炭醫(yī)學院，副主任醫(yī)師，副教授，現工作于山西省太原市西山煤電集團公司職工總醫(yī)院(郵編：030053)；呂樹錚、柳弘、陳韻岱、李晶，工作于首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院。

(本文編輯 王雅潔)