急性多灶性腦出血１２例臨床分析

中圖分類號：R743.3

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C

文章編號：1672-1349(2007)05-0464-01

急性腦出血大多為單發(fā)性，多發(fā)性少見。隨著CT的廣泛應(yīng)用，急性多灶腦出血(acute multifocal cerebral hemorrhage，AMCH)的診斷率逐漸增高，同時(shí)對其病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及預(yù)后也有了進(jìn)一步的認(rèn)識。現(xiàn)將我院1998年以來收治的12例AMCH病人臨床資料分析如下。

1 資料

1.1 一般資料 12例中，男7例，女5例；年齡34歲～78歲，平均58歲。有高血壓病病史或入院后血壓高者7例，發(fā)病時(shí)血壓(170～230)/(95～130)mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，2例考慮淀粉樣腦血管病，1例為瘤卒中，1例為溶栓治療后，1例病因不詳。

1.2影像學(xué)檢查 12例病人均系CT掃描證實(shí)為急性多灶性腦出血病人，共檢出25個(gè)病灶，其中2個(gè)病灶者11例，3個(gè)病灶者1例。有2例病人雙側(cè)病灶對稱性出現(xiàn)，類似鏡像現(xiàn)象，1例為雙基底核，1例為雙額葉。基底核病灶18個(gè)，腦葉病灶6個(gè)，小腦病灶1個(gè)。

根據(jù)出血部位將AMCH分為小腦幕上型、小腦幕下型、混合型。其中10例病人為小腦幕七型(基底核型5例、腦葉型3例、基底核腦葉型3例)；2例為混合型。

1.3臨床表現(xiàn) 本組有6例病人臨床出現(xiàn)與多處病灶相應(yīng)的體征，最常見的是雙側(cè)性不同程度的運(yùn)動、感覺障礙、假性延髓麻痹、雙向性凝視麻痹(雙眼先向一側(cè)凝視，短期內(nèi)轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，最后雙眼回到中間位固定不動)。以幕上基底核型病人最易出現(xiàn)多灶性體征。5例病人出現(xiàn)與病灶部位不相符合的臨床表現(xiàn)。主要有兩種表現(xiàn)：一是CT顯示多個(gè)病灶，但臨床上出現(xiàn)一個(gè)病灶的體征；二是雖有多個(gè)病灶，但臨床卻無明顯體征，以幕上基底核腦葉型、混合型多見。1例病情危重，發(fā)病即出現(xiàn)深昏迷。

1.4治療及預(yù)后 AM(TH的治療與一般腦出血相同，搶救的同時(shí)要注意病因治療。由于病因不同，治療上也有所差別。高血壓所致AMCH如出血量不多，內(nèi)科保守治療，出血量較大者可考慮手術(shù)治療，而腦淀粉樣血管病所致出血者，保守治療對沖經(jīng)功能的恢復(fù)是有益的，手術(shù)治療可能導(dǎo)致再出血。本組病例中存活9例，死亡3例，AMCH病情一般較嚴(yán)重，病死率高。

2 討論

2.1 AMCH的病因 急性多灶性腦出血系指各種原因引起的顱內(nèi)同時(shí)或幾乎同時(shí)(48h內(nèi))發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上病灶腦出血。最常見病因是高血壓，其次為淀粉樣血管病、瘤卒中、血液病、血管畸形、抗凝及溶栓治療、吸毒等。本組中高血壓7例，AMCH以基底核區(qū)發(fā)生率最高；淀粉樣血管病2例，由于其病理改變是淀粉樣物沉積于病變血管壁的中層和外膜，致中層薄弱，管壁擴(kuò)張，內(nèi)彈力層斷裂或微小動脈瘤形成、破裂，導(dǎo)致出血。微動脈瘤主要位于腦葉皮質(zhì)和腦膜血管，因而出血以腦葉皮質(zhì)下多見。瘤卒中1例，考慮瘤體的血管豐富，組織易發(fā)生壞死，或腫瘤直接侵犯血管壁引起。溶栓治療后1例，考慮缺血后血管壁損傷，血流再通后外滲；繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，止血、凝血功能障礙；再通后血液灌注壓增高引起。

2.2 AMCH的發(fā)病機(jī)制 本病發(fā)病機(jī)制不完全清楚，可能有以下幾種情況：①多處病灶同時(shí)出血；腦內(nèi)小動脈本身有先天性解剖學(xué)弱點(diǎn)，血管周圍又無較堅(jiān)實(shí)的組織支持，在高血壓、淀粉樣物沉積等外界因素的影響下，動脈壁發(fā)生營養(yǎng)障礙，產(chǎn)生多數(shù)粟粒樣做小動脈瘤，當(dāng)血壓驟然升高時(shí)，這些微小動脈瘤同時(shí)破裂出血，引起AMCH；微動脈瘤對稱性破裂是引起對稱性出血的機(jī)制。②多處病灶先后出血，其機(jī)制復(fù)雜，考慮因素有腦出血后，腦組織受壓，發(fā)生缺血、缺氧等病理改變，引起腦水腫，使顱內(nèi)壓升高致代償性血壓增高，引起其他部位粟粒狀動脈瘤破裂出血；腦出血后，腦循環(huán)障礙，反射性引起血流動力學(xué)改變，使腦商局部小動脈內(nèi)壓力增高，引起再次出血；當(dāng)一處大量出血時(shí)，由于血腫和腦水腫的擠壓，可以把部分腦組織甚至腦干推向?qū)?cè)產(chǎn)生中線偏移，使移位范圍不大的腦血管被牽拉、扭曲，發(fā)生痙攣或缺血，管壁壞死，如此時(shí)血壓持續(xù)增高，血液可以從壞死血管處滲出而引起AMCH。

2.3臨床特點(diǎn) 高血壓引起的AMCH以基底核發(fā)生率最高；淀粉樣腦血管病則以腦葉皮質(zhì)下多見。體征多樣性，當(dāng)病人有腦出血的共性表現(xiàn)，又不能用1個(gè)病灶解釋時(shí)，應(yīng)考慮本病。臨床上病人體征與病灶不符，無定位體征或只出現(xiàn)1個(gè)病灶的體征，這種現(xiàn)象也常遇到。考慮原因?yàn)椴≡畛鲅可伲磽p及腦的重要功能區(qū)，或病人有意識障礙，檢查不配合之故。這類病人需CT檢查才能診斷。