微彈簧圈栓塞治療顱內動脈瘤１２例

摘要：目的探討微彈簧圈檢塞治療顱內動脈瘤栓塞的臨床療效。方法 對14個顱內動脈瘤使用電解式可脫性微彈簧圈(GDC)栓塞治療。結果12例病人14個動脈瘤除1例前交通動脈瘤術后出現一過性偏癱，經對癥治療1周后好轉，11例病人栓塞后無任何并發癥，且術中造影證實8例病人完全閉塞，4例病人大部分閉塞。其中6例病人術后3個月～6個月復查DSA造影，效果良好。結論GDC栓塞治療動脈瘤是目前比較理想的治療方法，但其遠期療效有待隨訪觀察

關鍵詞：顱內動脈瘤；栓塞治療；電解式可脫性微彈簧圈

中圖分類號：R739.41

文獻標識碼：C

文章編號：1672-1349(2007)05-0469-02

顱內動脈瘤栓塞治療在基層醫院開展很少，我院自2002年6月-2006年6月開展介入治療以來已完成全腦血管造影164例，共發現顱內動脈瘤86例，其中12例病人行栓塞治療，現回顧總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組12例病人，男7例，女5例，年齡38歲～69歲，平均52歲，均因蛛網膜下腔出血入院。臨床癥狀：頭痛、嘔吐、精神恍惚；不同程度的意識障礙。Hunt-Hess氏臨床分級：I級～Ⅱ級8例；Ⅲ級3例；Ⅳ級1例。

1.2影像學檢查 12例病人術前均行全腦血管數字減影造影(DSA)檢查，共發現14個動脈瘤。前交通動脈瘤6個，后交通動脈瘤5個，大腦中動脈瘤2個，大腦后動脈瘤1個；動脈瘤大小(3～12)mm×7mm，平均8.0 mm。

1.3栓塞材料 電解可脫式微彈簧圈(GDC)，由美國波斯頓公司制造，依據彈簧圈的粗細，分為GDC-18和GDC-10兩種，依據彈簧圈的柔軟度，CDC又分為標準型和柔軟型；彈簧絲的長度為2cm～30cm。彈簧圈盤曲后的直徑有2mm～20mm不同規格。由于該彈簧圈柔軟又有環狀記憶功能，進入動脈瘤腔即呈盤曲狀，而不至于損傷動脈瘤壁。術中可根據具體病例進行選擇。微導管及微導絲：GDC的Tracker微導管分兩種規格，即Tracker18和Tracker10，與之匹配的微導絲分別為0.356 mm和0.254 mm。

1.4治療方法本組病例均采用GDC栓塞治療，術中皆采用靜脈復合麻醉。

1.4.1 穿刺入路及造影 12例病人均采用股動脈穿刺，術時采用Seldinger技術經股動脈引入0.35導絲6F導管，定位于患側頸內動脈或椎動脈，常規性下側位DSA或根據動脈瘤所在位置不同行湯氏位和(或)左右斜位，使動脈瘤顯示在最佳位置，并精確測量動脈瘤的大小(術中可以1.0 cm大小鋼球為參照物)擬定栓塞方案。

1.4.2微導管術借助不同型號微導絲將微導管送至動脈瘤腔內，術中要耐心操作，防止導管、導絲刺破動脈壁或微導管打折、打結。微導管位置最好置于動脈瘤腔前1/3區，頭端在瘤腔內要自然屈曲。術中要減少微導管內反復造影及微導管反復進出動脈瘤的次數。

1.4.3 GDC的選擇和放置動脈瘤腔的閉塞主要依靠彈簧圈填塞。一般來說，一個動脈瘤需數只彈簧圈填塞。本組病例使用GDC數3枚～8枚，第1枚彈簧圈的直徑和K度的選擇是整個治療的關鍵。要求第1枚彈簧圈應和動脈瘤人小相似，勾畫出瘤腔形狀，以利于其后的彈簧圈的放置，術中要求盡量充填瘤腔，不留空隙，在放置每只彈簧圈后，心進行血管造影，以觀察閉塞的程度并決定是否還需放置彈簧圈以及放置何種規格的彈簧圈。原則上其后彈簧圈選擇應逐漸選短、選小和選軟，以使動脈瘤腔盡可能致密填塞。術中利用電離系統電離使彈簧圈置于瘤腔內，每次電離前必需造影證實彈簧圈的位置、形態是否正確。在整個治療過程中除常規靜脈肝素化外，導引導管與微導管之間持續加壓，輸注生理鹽水。

2 結果

本組12例14個動脈瘤術中無一例破裂，1例前交通動脈瘤術后出現一過性偏癱，考慮腦血管痙攣，經對癥治療7d后好轉。其余病人治療效果理想。術后電話隨訪3個月～12個月臨床癥狀基本消失，其中6例病人術后3個月～6個月復查DSA造影，彈簧圈位置良好，臨床效果滿意。

3 討論

內動脈瘤破裂的自然死亡率及致殘率高達65％。早期(2d內)合理的處理動脈瘤可減少動脈瘤再出血以及腦血管痙攣。我院近幾年來，通過開展GDC血管內栓塞治療動脈瘤，取得了明顯的效果，死亡率明顯降低。

3.1GDC的特點 血管內栓塞治療較常規手術治療具有創傷小、并發癥少、療程短、年齡段擴展等優點。GDC是意大利留美學者Guglielmi設計出的一種電解型可脫性微彈簧圈，其頭端是極其柔軟的鉑金彈簧圈，它的問世和使用是動脈瘤血管內治療的一大進步。它與機械性可脫性微彈簧圈(MDS)相比，它的顯著特點是在未電解脫之前可隨意進出微導管。GDC的治療原理是：①物理填塞瘤腔；②微彈簧圈周圍可形成血栓，增加瘤腔閉塞效果。

3.2GDC適用范圍 GDC栓塞治療適合任何部位的各種囊性動脈瘤，動脈瘤頸／體比是該治療適應證的重要指標。一般來說，動脈瘤頸／體比小于或等于1/2、或動脈瘤頸小于或等于4mm，是經血管治療的(動脈瘤腔閉塞)嚴格適應證。顱內動脈瘤破裂出血病人，應盡可能在出血后2d內，盡早施行血管造影后進行動脈瘤腔栓塞術，以避免再次破裂出血和伴發的腦血管痙攣。本組病例中有10例在出血后2d內行栓塞治療。其中有兩例合并冠心病，1例患有高血壓病。蛛網膜下腔出血急性期及合并全身性疾病并非是急性期介入治療的禁忌證。在嚴密監測生命體征的情況下，可行介入治療。

3.3栓塞治療的操作要點 微導管的準確到位和選擇釋放合適大小的GDC是栓塞治療的關鍵。我們的經驗是：①第1枚GDC的選擇非常重要，術中應根據造影所測動脈瘤的直徑大小決定，不可過小、過大。最佳尺寸應比實際測量數值稍大1mm，使其在瘤體內形成的網籃能自然膨脹，占據整個瘤腔，為致密栓塞創造條件。②彈簧圈進入動脈瘤腔時速度要慢，讓其完全自然盤曲，如彈簧進入困難或逸出動脈瘤口時，提示彈簧過大或彈簧盤曲不自然，應慢慢抽回彈簧于微導管內重新放置或者調換合適的彈簧圈。③術中經常觀察微導管在出自導引導管處的走行情況，防止彎曲打折；導引導管頭應恒定在頸1、頸2平面，避免頂住動脈壁太緊，造成微導管通過困難。④栓塞的致密程度主要根據透視觀察，特別是最后1枚彈簧圈的選擇與放置非常重要。選擇上寧小勿大，寧少勿多，透視結合手感阻力是送入最后1枚彈簧圈的關鍵，并通過DSA觀察動脈瘤腔內進人造影劑的多少來判斷填塞的程度，滿意后方可拔管。

3.4并發癥及其預防 動脈瘤栓塞治療的并發癥常見的有：動脈瘤破裂、腦血管痙攣、腦血栓形成及彈簧圈移位、微導管、微導絲斷裂，其中最嚴重的并發癥是術中動脈瘤的破裂。本組病例中有1例術后出現腦血管痙攣，可能與蛛網膜下腔出血、血管內治療操作時間過長有關。

3.5隨訪本組病例術后全部采用電話及門診隨訪。訪問時間3個月～12個月，平均6個月，隨訪內容包括：①術前癥狀有無好轉；②有無再次出現相似的臨床癥狀；③栓塞的彈簧圈位置如何。隨訪結果，12例病人術后臨床癥狀基本消失，其中6例病人術后3個月～6個月復查DSA造影，彈簧圈位置良好，臨床效果滿意。

近年來，對顱內動脈瘤的治療都持積極態度，GDC是一種較成熟的經血管治療顱內動脈瘤技術，它操作容易，在放置微彈簧過程中，可隨意調整，確保較高的成功率和較高的安全度。遠期的效果及最終的臨床價值還有待于長期隨訪及大樣本臨床觀察。