舒張性心力衰竭的中西醫診治現狀及進展

中圖分類號：R5416 R256.2

文獻標識碼：A

文章編號：1672—1349(2007)05—0425—03

1 舒張性心力衰竭的研究現狀

心力衰竭幾乎是所有器質性心臟病發展的最終歸宿。其臨床發病率高，嚴重威脅病人的生活質量，甚至危及生命。因此，一直以來都受到普遍的重視，也是目前重點研究的醫學難題之一。在大量的研究結果中，我們不難發現，由于臨床上以收縮性心力衰竭(systolic heart failure，SHF)多見，并且單純的舒張性心力衰竭(diastolic heart failure，DHF)臨床癥狀不明顯，肺阻性充血程度往往不重，所以研究的重心自然偏向了收縮性心力衰竭。然而，臨床上40％的心力衰竭屬于DHF，并且常發生于心力衰竭的早期且早于收縮功能障礙出現，舒張性心力衰竭病人常無癥狀，易誤診。因此，單純性舒張功能障礙所致的心力衰竭日益成為中西醫臨床研究的熱點。

中醫藥在防治心力衰竭方面做了大量的工作，也取得了令人矚目的成績，關于心力衰竭的方藥層出不窮。盡管如此，目前中醫內科學中仍然缺乏心力衰竭的病名，更沒有舒張性心力衰竭的相應病名，只是根據不同的臨床表現和證候特征，而分屬于心悸、怔忡、水腫、積聚、喘證、瘀證等范圍。而早期心功能代償期沒有癥狀和體征或僅有原發病的病人，中醫則無證可辨。

2 舒張性心力衰竭的流行病學

DHF的發生率約占全部心力衰竭病人的30％～50％，目前全球DHF病人1500萬人～2000萬人，而且以老年病人發病率較高。一般認為約1/3的充血性心力衰竭病人屬于單純DEE。與SEE相比，DHF雖然病死率較低，預后較好，但是反復發作往往嚴重影響病人的生存質量。

3 舒張性心力衰竭的定義

DHF于1984年由Doucherty首次提出。舒張性心力衰竭是指由于心臟主動舒張松弛受損，被動充盈或擴張能力下降而導致循環淤血的一組臨床綜合征。臨床特征主要有胸悶，靜息時或勞累時呼吸困難、肢體水腫、頸靜脈怒張，肺部濕啰音，第三心音固定分裂，但是左室收縮功能正常和輕度異常，左室射血分數(LVEF)>50％。主要后果與心室充盈壓升高和受累心室后方的靜脈壓升高造成的肺和/或全身充血有關。

4 舒張性心力衰竭的病因及發病機制

4．1DEE的常見病因 高血壓左室肥厚、肥厚性心肌病、主動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄、三尖瓣狹窄、左室肥厚、冠心病、限制性心肌病如心內膜、心肌纖維化、心肌淀粉樣變性、縮窄性心包炎、心包填塞等。

4．2 DEE的發病機制 主要可歸結為心肌本身相關的因素和心肌外的因素。

4．2．1心肌本身因素 細胞內鈣離子濃度升高及其與肌鈣蛋白結合是心肌收縮的必要條件。心肌細胞內鈣的內環境或能量失衡、心肌骨架異常、心肌能量代謝異常均可影響舒張功能。

4．2．2心肌外因素血流動力學負荷(舒張早期負荷、后負荷)的異質性、心包病變均可限制心肌的舒張功能。此外細胞外基質、神經內分泌激活、腎素－血管緊張素－醛固酮、交感神經系統、內皮素、一氧化氮(NO)、利尿鈉肽都可以影響心臟的舒張功能。近年研究表明，鈣超載及心肌僵硬度增加是導致心室舒張功能障礙的主要因素。

4．2．3鈣超載與DHF任何引起鈣離子的再攝取與排出障礙的因素都將影響舒張功能。近年研究證明在DHF的實驗動物模型及臨床病人中存在心肌細胞鈣超載。

正常情況下舒張期心肌細胞內處于低鈣濃度，只有少量橫橋形成。胞內鈣離子濃度升高及其與肌鈣蛋白C(TnC)結合是心肌收縮的必要條件；心肌的舒張首先必須有鈣離子與TnC解離。鈣濃度持續升高使鈣離子不能與肌鈣蛋白解離，造成整個舒張期心肌持久性攣縮及主動松弛障礙，可能是鈣超載促進DEE發生發展的主要原因。處于肥大、缺血狀態下的心肌容易出現細胞內鈣超載。

4．2．4心肌僵硬度與DEE研究發現一些心肌細胞的骨架蛋白的改變可以影響舒張功能。心肌細胞僵硬度增加或細胞間基質構成的改變引起心肌僵硬度的增加，逐漸發展為舒張功能不全。如同型肌聯蛋白(titin)的改變可以改變心肌的僵硬度，心肌細胞彈性度與titin密切相關。當心肌收縮時，titin抑制，儲存能量；當心肌舒張時，titin像彈簧一樣舒張，消耗能量，提供動力讓心肌恢復初始長度。但是titin住舒張期的伸張受一定的限制，這可以保護心肌細胞的過度拉長。在晚期擴張型心肌病的實驗動物中發現，titin的同型號構體和分布發生改變，并引起心肌僵硬度的增加。

同時，細胞外基質(纖維蛋白、蛋白多糖、基礎膜蛋白)的改變同樣可以影響舒張功能。其中纖維蛋白在DHF中發揮重要作用：①影響舒張功能的疾病也影響細胞外基質的膠原纖維，特別是膠原纖維的數量、幾何形狀、分布、橫向聯合的程度以及膠原纖維I和膠原纖維Ⅲ的比例；②對疾病進行治療，舒張功能得到糾正，膠原纖維也恢復正常；⑧在實驗動物中，膠原代謝的長期改善也伴有舒張功能的改善。

4．3中醫對舒張性心力衰竭的病因病機的認識中醫認為，本病是本虛標實的虛實夾雜之汪，常因感受外邪、勞倦過度、情志刺激等誘發。氣是推動津血運行、濡養周身的關鍵。研究發現，心氣虛者具有不同程度的左心室功能不全。表現為心氣虛的病人不僅收縮功能下降，其反映舒張功能的舒張早期二尖瓣一室間隔間距(EPSS)增大，左室射血分數斜率、快速充盈期左室后壁運動總幅度(R)及左室運動總幅度(R／PWE)值均減小，反映其舒張功能也減退。

王福堂認為DEE的基本病機為心氣虛，血行不暢，心脈瘀阻，水濕內停，日久肝腎虛損。胸陽不足，無力推動血液及津液運行。血行不暢，發為瘀阻，則見唇甲青紫，津聚水停，水飲停滯，上凌心肺，肺失宣降，則咳喘氣逆。水性趨下，泛溢肌膚，則發為水腫。李十紅認為肝在本病的發展過程中具有重要地位。肝氣滯，疏瀉失常，無力升發陽氣，日久累及于心，致心之氣血失調，從而損傷左室的舒緩功能。高血壓、冠心病肝血虛，肝陰不足，導致陽升風動累及于心，或者肝陽不足，木不生火，寒邪直中，損及屬于筋膜的心肌細胞膜、肌漿網、線粒體等間質的功能，使心肌僵硬，活動協調性受損而左室順應性降低，并且臨床證實柔肝法與益氣活血法同用療效優于單用益氣活血法。津液的疏布排泄不僅與肺的宣發肅降及肝脾的傳輸功能有關，更重要的是與心腎陽氣的溫煦作用相關。柯韻伯指出“若君火不足，則腎液之輸于心下者，不能人心為汗，又不能下輸膀胱，所以心下有水氣也”。許杰認為冠心病左室舒張功能不全的發生與腎虛密切相關。腎為水臟，是元陰元陽的根本所在，其氣虧虛，則開闔失常，主水無權而發為水腫；水液停聚，不得下行，上犯凌心，則發為心悸怔忡，咳喘不得臥。腎的陰陽不足，必然影響心、肝、脾的功能而產生的瘀血、痰濁阻滯心脈，導致本病的發生。可見，氣陰虧虛是本病的病理基礎，瘀血、水飲、痰濁內停是其病理環節，虛、痰、瘀是本病的主要病理變化，病位在心，與肝、脾、肺、腎的關系較為密切。

5 舒張性心力衰竭的診斷

迄今為止，DHF仍未獲得循證醫學為依據的診治指南，1998年歐洲心臟病協會曾設立原發性心力衰竭的診斷標準，但其舒張功能的檢測較為復雜，臨床應用上受到較大限制。故現在臨床多采用Vasan和Levy改良后的診斷標準。

5．1臨床表現盡管DHF病人的LVEF正常，但隨著左室僵硬度增加，左室充盈障礙顯著。屆時，不僅每搏量下降，心排量減少，并且隨著左心室舒張末壓力的升高，左心房及肺靜脈壓力增高，引發肺淤血，重癥者出現急性肺水腫。若出現繼發性右心功能不全，則顯示頸靜脈充盈、雙下肢水腫、肝大以及腹水等循環淤血的體征。臨床觀察發現，舒張性心功能不全病人的運動耐量下降頗明顯，是由左室舒張壓及肺靜脈升高，可降低肺組織順應性，隨呼吸做功負荷量增加而顯現呼吸困難。此外，運動期間不相匹配的心排量易導致腓腸肌及呼吸肌的疲勞。

5．2實驗室檢查 主要有心導管和心血管造影、放射性核素心血管造影、超聲心動圖。

2001年中國第六屆心力衰竭學術會議提出如下標準：①臨床上存在可導致左心室舒張功能障礙的心血管疾病；②有呼吸困難等左心衰竭癥狀；③體檢和X線檢查示肺淤血；④左心室不大或稍大，LVEF>50％。

6 舒張性心力衰竭的治療

目前在DHF的治療上還沒有隨機、雙盲、安慰劑對照的多中心研究。其治療大致包括三大步驟：首先，通過降低靜息和運動時的肺靜脈壓，緩解病人癥狀；其次是針對導致DHF的基礎疾病的治療；最后是對DHF的發病機制的治療。藥物治療在減輕DHF的癥狀中起著重要的作用。

6．1有關DHF新的治療思路Fukuta等一在臨床試驗的基礎上，首次提出他汀類可以降低DHF病人的病死率，其原因可能為抗心肌纖維化、輕度降血壓及增加動脈壁的順應性。周曉曦等認為血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)及醛固酮抑制藥中的螺內酯可逆轉心肌間質中的膠原沉積，從而增加心肌的順應性，改善左心室的舒張功能。Borbely等在分子水平對離體狀態下心肌細胞研究發現，磷酸化的肌節蛋白下降程度與DHF時舒張功能障礙程度相關，由此推測磷酸化的肌節蛋白將成為DHF病人心肌特意性藥物治療的新靶點。Schmidt等通過活體大白鼠的轉基因試驗，使肌鈣蛋白基因過度表達，發現大鼠心臟舒張功能明顯改善，其機制可能與減輕鈣超載有關。Yoshitaka等采用轉基因方法抑制去磷酸化的受磷蛋白，可改善活體大鼠心肌梗死后的舒張功能。

6．2 中醫對DHF的治療 中醫對本病的治療強調益氣活血，祛痰利水。由于水飲是本病早期的一個重要病理改變，而且可以與氣虛血瘀相互影響，互為因果，因此，利水化飲有助于正氣的來復和血行的流暢，從而改善氣虛血瘀證候。在治療早期即益氣活血，加以利水法，從而控制病情發展，防止陽虛及顯性水飲的出現，阻止疾病向中下焦發展，這也符合中醫治未病的思想和現代醫學的治療理論。許多臨床實踐采用益氣活血利水法治療均可明顯改善病人的癥狀，防止疾病的進展，收到r良好的效果。張濟海在常規使用西藥的基礎上，將舒張性心力衰竭辨證分為心脾陽虛、心腎陽虛、氣虛血瘀、氣陰兩虛四型，以中西醫結合治療DHF 85例，總有效率為96．4％。

DHF不是單純的虛證或者實證，而是虛實夾雜，并且互為因果的。對舒張性心力衰竭的診斷治療不僅要抓住其虛，在益氣溫陽的同時，還應該注意祛實、利水逐飲、活血祛瘀，從而收到標本兼治、治病防病的效果。

7 預后

左室收縮功能正常的CHF的病人的年病死率為1.3％～17.5％，而SHF的年病死率為15％～20％。國內有報道IHF的年病死率為5％～8％，且年齡愈大，年病死率愈高，而>70歲的則為50％，排除CHD，DHF的年病死率為2％～3％。對于左室收縮功能正常，由瓣膜疾病(如主動脈瓣狹窄或反流)引起的CHF病人，如不手術病死率極高，常大于25％。

8 結語

近年來，中西醫治療DHF在理論和臨床上都積累了不少經驗，運用中醫藥治療DHF的有效率高，不良反映小，但由于對本病的認識時間短，缺乏統一、明確的診斷分型標準，且多數研究都停留在臨床觀察上，更缺少對照和重復，所以許多成果難于被肯定，經驗難以被推廣。因此，筆者認為中醫治療本病應重點統一和完善診斷和分型標準，結合現代醫學成果，進行嚴格合理的科研設計和臨床研究，采用大規模、多中心的臨床病例研究，力求從循證醫學角度尋找最有效的治療方法將是今后研究的辦向。

作者簡介：劉晉利(1981－)，女，現為成都中醫藥大學2005級碩士研究生(郵編：610072)；張泉、畢榕、曹雪明、翁檸，工作于成都中醫院。

(本文編輯 王雅潔)