３７例急性心肌梗死并心源性休克病人的護理體會

摘要：目的探討急性心肌梗死(AMI)并發心源性休克病人的護理經驗：方法 回顧分析37例AMI并發心源性休克病人所進行的搶救和護理措施效果。結果 37例AMI并發心源性休克病人經積極搶救，25例病人治愈出院，12例病人搶救無效死亡。結論 心源性休克是AMI的嚴重并發癥，病死率高，在搶救中護士應具備較強的急救意識和熟練的急救技能，嚴密監測病情，積極貫徹各項護理措施，幫助病人順利度過危險期和盡早恢復。

關鍵詞：心肌梗死，急性；心源性休克；再灌注治療；經皮冠狀動脈介入治療；護理

中圖分類號：R473.5 R256.2

文獻標識碼：C

文章編號：1672-1349(2007)05-0460-02

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)合并心源性休克是心血管疾病中的急危重癥，其病死率高達60％～90％，快速有效地開通梗死相關動脈，及時發現和正確處理并發癥，是降低病死率的關鍵。我科自2003年3月－2006年10月共救治AMI合并心源性休克病人37例，現將觀察護理體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料2003年3月－2006年10月收入我院重癥監護病房(intensive care unit，ICU)的AMI合并心源性休克病人37例，診斷符合文獻[2]。其中男15例，女22例；55歲～65歲3例，65歲～80歲32例，80歲以上2例。37例并發心源性休克的病人中，合并高血壓病24例，糖尿病19例，肺部感染11例，慢性心功能不全19例。治療中直接行經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的26例，轉運PCI 4例，溶栓治療6例，子以雙水平氣道內正壓通氣(BIPAP)輔助通氣的16例，經氣管插管行呼吸機輔助通氣的7例，主動脈球囊返搏術(intraaortic ballon pump，IABP)治療的19例，安裝臨時起搏器的12例。平均住院大數12.5 d。

1.2發病特點心源性休克發生在AMI后2h以內12例，2h～24h25例。心電圖顯示AMI部位以前壁或側壁、正后壁心肌梗死等為主，非ST段抬高型AMI 12例，并發室性心動過速11例，心室顫動13例。發病誘發因素中8例與排便困難有關，7例與情緒激動有關，11例與肺部感染有關，11例無明顯誘因。

1．3治療方法

1.3.1一般治療及護理所有病人收住ICU病房后均予以高流量吸氧、快速建立兩條以上的靜脈通道并留置靜脈套管針、心電監護、18導聯心電圖檢查、血氧飽和度監測，根據中心靜脈壓或漂浮導管監測肺動脈楔壓調整補液速度及人量，嚴密觀察尿量的變化并準確記錄24h的出入液量等，有適應證者予以BIPAP或氣管插管并呼吸機輔助通氣。胸痛者予嗎啡稀釋后靜脈推注解除疼痛；及時處理心律失常，特別是室性心律失常的出現，予利多卡因或胺碘酮(可達龍)靜脈輸注，床邊備除顫器必要時予以除顫，心動過緩病人予以阿托品靜脈注射或安裝臨時心臟起搏器。

1.3.2再灌注治療所有PCI病人經“綠色通道”均實現就診一球囊時間(door-to-ballon time)小于90 min，發病－就診時間(symptom-to-ballon time)小于60 min。所有病人術前常規給予阿司匹林和波立維抗血小板凝集、肝素抗凝；術中監測生命體征，積極處理心律失常、冠狀動脈痙攣等并發癥；術后返ICU監護，予低分子肝素抗凝，留置鞘管4h～6h后拔管。接受溶栓治療病人在發病6h內予尿激酶12×10⁵U溶栓，并施行溶栓特殊護理及程序監護，其后皮下注射低分子肝素5000U進行溶栓后期處理并全程監護。

1.3.3循環支持及護理應用血管活性藥物積極搶救，首選多巴胺5 μg/(kg·min)～10μg/(kg·min)靜脈輸注，血壓高或有肺水腫可靜脈輸注硝酸甘油或硝普鈉減輕心臟負荷；低血壓伴而容量不足者可予低分子右旋糖酐或羥乙基淀粉擴容，或結合中醫辨證予以葡萄糖液結合參附針或生麥針靜脈輸注，及時糾正血容量不足；有氣管插管指證者立即行氣管插管并呼吸機通氣，對血管活性藥物反應性較差的病人予以IABP維持循環功能。

2 結果

37例AMI并發心源性休克病人，經積極搶救，25例治愈出院，12例搶救無效死亡。

3 討論

3.1 高素質的護理搶救隊伍是搶救成功的前提 參加搶救的護士應有2名或3名，專業技術熟練，并具備較強的觀察力和冷靜處理事故的能力。熟悉搶救流程并提前做好各項救治準備。心源性休克病人由于躁動不安，不易配合救治，而休克狀態又使靜脈血管塌陷，若一針見血率低則會延誤搶救時間，要求護士靜脈穿刺技術要過硬。輸注血管活性藥時，護士應熟練掌握各種血管活性藥物的作用機制和應用所產生的臨床效應，及時調整輸液速度，以保證治療措施的順利完成和達到預期的效果。同時隨著溶栓治療、BIPAP機輔助通氣、心臟臨時起搏器、IABP的廣泛應用，護士應熟悉各種支持治療的適應證和特殊護理方法，并根據不同治療的特點進行針對性觀察護理。

3.2加強基礎護理是促進救治成功的基礎 搶救措施實施后，應密切觀察生命體征的變化，特別是血壓、尿量、肢體溫度的監測，這是采取治療措施的依據。因此在早期應反復測量血壓，間隔應小于10min。尿量是觀察臟器血供的指標之一，提倡每一位休克病人均應留置尿管觀察尿量。便秘是AMI病人臥床后主要問題之一，應予以足夠重視。病人排便時一定要有人守護，囑病人排便時勿屏氣，避免腹壓增高加重心臟負擔和導致附壁血栓脫落，誘發心力衰竭或心律失常。入院后常規服用大黃膠囊幫助通便，便秘時可用開塞露通便。同時幫助病人建立有規律的排便習慣，多攝入富含粗纖維的食物，對3d無大便者可用保留灌腸或低壓鹽水灌腸。

3.3再灌注治療的護理護士應熟悉急診PCI的指證，提前做好各種術前準備，如抽血查血常規、肝腎及凝血功能，做碘過敏試驗，腹股溝、會陰部備皮等，術中備好各種搶救儀器及藥物；術畢拔除動脈鞘管時應予利多卡因局麻，減輕拔管時穿刺口疼痛，同時指導病人使用放松術，如緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等，避免出現拔管綜合征，如低血壓、心率減慢等，以免進一步加重休克的癥狀。拔除動脈鞘管后患肢制動12h，并注意觀察局部有無疼痛、足背動脈搏動情況及有無血腫形成。對于經溶栓治療的病人，護士應熟知溶栓治療常見并發癥，例如再灌注心律失常、低血壓、出血等，在護理中嚴密觀察心電監護情況；同時應特別注意觀察皮膚、黏膜、咳痰、嘔吐物、大小便有無出血征象。

3.4 IABP的護理IABP是機械輔助循環的重要手段之一，應用時病人應絕對臥床并取平臥位，穿刺側下肢伸直，禁忌翻身，預防導管扭曲、移位、脫落。護理中注意保持管路通暢及壓力穩定，觀察局部切口及穿刺部位皮膚顏色，有無滲血、滲液、血腫和足背波動情況等，認真檢查導管。在每次沖洗導管或抽血標本前，應停止反搏，以防逆向栓塞的危險。

3.5呼吸機輔助通氣的護理 護士要了解雙水平持續正壓通氣和機械通氣的基本原理和各參數的基本意義，熟悉氣管插管的步驟及通氣中影響病人潮氣量的因素。護理中要準備好氣管插管器械、正確選擇佩帶鼻面罩、觀察病人上機后的有關情況、及時吸痰以及吸痰的規范操作步驟、解決上機時人機不同步等要點。上機后應密切觀察病人的血壓、脈搏、呼吸頻率、體溫及皮膚顏色、末梢灌注、經皮血氧飽和度監測結果、是否動用輔助呼吸肌等，及時調節有關參數以保持滿意的氧合狀態。注意定時吸痰，保持呼吸道通暢，濕化器的溫度不要調得過高，否則在管道中會有大量水分，使管道的阻力明顯增大。特別要指出的是，由于病人初次使用BIPAP機呼吸或建立人工氣道后往往精神緊張，身心壓力大，很容易出現人機不同步的問題，但經心理疏導和輔導訓練后，一般病人短期內可以適應。

3.6臨時心臟起搏器的護理 臨時心臟起搏器對糾正嚴重的心動過緩以及保證PCI術順利完成有重要作用。護理中應密切注意固定好臨時起搏器，防止導線脫出，并重點觀察有無起搏器誘發室性心律失常、局部傷口表面顏色、張力等情況，做好常規換藥，嚴格無菌操作，預防感染發生。

3.7心理護理是改善病人預后的重要手段 AMI病人的心理護理應重視以下要點：一方面要注意做好與病人家屬的溝通，創造有利于醫務人員展開工作的良好心理環境。另一方面要認識到多數AMI病人承受了長期的疾病折磨，再加上老年病人情感多較脆弱、幼稚，所以往往產生極為復雜的心理活動。這些病人常易出現焦慮、內疚、自責的心理，甚至消極悲觀、自暴自棄、絕望厭世心理，有的表現為抑郁少言，有的則表現為情緒暴躁，為小事而發怒或哭泣。護理中要充分理解病人，做到熱情關心、耐心引導，要以深切的理解與真誠的善心去感化病人，鼓勵他們振作精神，幫助他們消除顧慮及其他有害的心理因素，例如可以用同樣疾患的病人與疾病作頑強斗爭的生動事例開導啟發病人，增強病人的心理承受能力，從而增強病人戰勝疾病的信心。對AMI病人的心理護理，必須緊緊圍繞慢性疾病病程長、易反復等特點，加強健康教育和生活指導，積極隨訪，安慰鼓勵病人，使之不斷振奮精神，頑強地與疾病作斗爭。我們通過長期實踐和系統總結，證實早期積極的心理護理對改善病人預后有顯著的良好作用。