超早期小骨窗開顱治療高血壓腦出血２４例

摘要：目的研究超早期小骨窗開顱治療高血壓腦出血的治療效果。方法 對24例基底核腦出血病人，采用超早期小骨窗開顱，直視下行血腫清除術，觀察治療效果。結果術后次日行CT復查，可見血腫基本或完全消失。術后1周好轉17例，2周好轉5例，2例死亡。有1例殘留血腫量10mL以上行尿激酶治療2次，血腫大部分消失。無發生再出血病例。結論早期及超早期手術可避免原發或繼發致命性損害。

關鍵詞：高血壓；腦出血；小骨窗開顱；血腫清除

中圖分類號：R743.2 R255.2

文獻標識碼：C

文章編號：1672-1349(2007)05-0465-02

高血壓腦出血是神經科最常見的急癥之一，約占腦卒中的10％，但病死率卻是腦卒中的50％。基底核區出血是高血壓腦出血中最常見、致殘率最高的一型，占腦出血的70％。隨著人口老齡化趨勢，其發病率也越來越高，關于治療方法的爭議亦頗多。高血壓腦出血外科治療療效優于內科治療，已得到臨床證實，但外科治療中不同手術時機或不同手術方式的選擇決定其療效的不同，各家見解不一。2002年11月－2006年11月，本科收治了24例基底核區高血壓腦出血病人，采用超早期小骨窗開顱直視下行血腫清除術，取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料本組共24例，男13例，女11例；年齡34歲～78歲，平均56.1歲；病程：發病至手術時間7 h內21例，8 h-24 h 3例；意識狀態：意識清醒5例，嗜睡6例，淺昏迷13例；Glasgow(GCS)評分：7分～15分，平均10分。5例否認有高血壓病病史，2例入院血壓在正常范圍。神經系統功能缺損：偏癱5例，失語12例。CT掃描：24例血腫部位均位于基底核區，其中合并腦室系統出血5例。血腫量按公式計算：血腫量(mL)=1/2×長軸×短軸×層面，小于50mL的7例；50mL～70mL13例；大于80mL4例。

1.2血腫部位左基底核區出血11例，右基底核區出血13例，其中有5例破入腦室。

1.3手術方法全部行小骨窗開顱血腫清除術。根據術前CT掃描，選擇血腫最大的層面，在頭顱上做出該層面血腫中心投影點標記。以此點為中心，做一平行外側裂投影線的顳部切口，長4cm～6cm，鉆孔后擴大成直徑為3cm～4cm的小骨窗，硬膜呈十字或星形切開。先行腦針穿刺血腫，抽出部分血腫后沿穿刺方向造瘺，瘺口大小約0.5cm×1.0cm，在到達島葉皮層前往往遇到島葉表面的大腦中動腦分支，小心從血管中間向深處用吸引器造瘺，直達血腫腔。用窄腦壓板或剝離子向兩側稍牽開血管，暴露血腫腔后用吸引器在血腫中心小心吸除血腫。清除血腫時要在直視下仔細操作，吸引力不應過大，勿損傷血腫壁周圍腦組織，發現活動性出血點要用雙極電凝止血，四周不易吸除的少量血腫，可用生理鹽水沖洗后吸除，反復生理鹽水沖洗至水清，證實無活動性出血后血腫腔內襯止血紗布。此時腦組織往往塌陷，腦壓不高，術畢血腫腔放置引流管。術后綜合治療，次日行CT復查，可見血腫基本或完全消失。有1例殘留血腫量10mL以上行尿激酶治療2次，血腫大部分消失。無發生再出血病例。

1.4臨床療效判定觀察病人7d內意識障礙好轉情況(昏迷轉清醒或意識模糊恢復正常為好轉)，2周內并發癥(肺部感染、泌尿系感染、消化道出血、臟器功能衰竭)及再出血發生率、住院期間病死率及近期療效，隨訪術后半年的生活質量及殘疾程度。

2 結果

術后1周好轉17例，第2周好轉5例(1例有血腫殘留，經正確處理后1周內好轉)，2例因并發臟器功能衰竭于住院期間死亡。半年后5例留有輕度殘疾(行走不便3例，語言輕度障礙2例)。本組病例無術后感染，無并發消化道出血。

3 討論

高血壓腦出血除由于血腫急性增加引起腦疝和機械壓迫導致的局部微血管缺血、梗阻、壞死外，還由于血腫分解產物對腦組織的損害作用，使血腫周圍腦組織由近及遠的發生水腫、變性、出血和壞死。血腫形成30min，其周圍的腦實質即發生海綿樣變，稱海綿層。6h后，緊靠血腫的腦實質開始出現壞死，稱壞死層。壞死層外側的腦組織內以靜脈為主的小血管周圍出現環狀或片狀出血灶，稱血管外出血層，再外側為海綿層，以后隨著時間的推移壞死層、血管外出血層和海綿層不斷向周圍腦實質擴展，12h后壞死層和血管外出血層融合成片。由此可見，血腫形成6h，其周圍的腦組織開始發生變性、出血和壞死。因此提出在血腫造成的這種不可逆性損害之前將其清除，可使腦組織蒙受的繼發性損害降到最低程度，可促進意識障礙及早恢復，減少并發癥發生。

小骨窗開顱手術應注意以下幾方面：①血腫體表定位要準確。本組在CT掃描后，根據血腫與骨性標志以及冠狀縫、頂結節、外側裂的相對關系進行切口設計，能夠滿足手術的需要；②腦皮質切口不必過大，不可超越腦溝；③把持腦壓板要輕柔，可以在腦壓板與腦組織之間墊腦棉片，以減小腦組織損傷和防止小血管撕裂；④吸除血腫速度不可過快，必要時可以用沖水器沖水，血腫多可自行溢出；⑤對血腫量大、位置深的血腫，在吸除血腫深面部分時，吸力要小，緩慢輕柔地吸除血腫，吸引器切不可接觸周圍腦組織，否則深部出血時止血比較困難；⑥為防止術后再出血，除術中嚴密止血，術后控制好血壓是關鍵；⑦對高血壓腦出血手術時機的選擇分歧較大，對出血量大于30 mL的高血壓腦出血病人，在病人一般情況穩定，首發出血尚未引起致命性損害時，早期小骨窗開顱去除腦內血腫較單純保守治療更為積極有效；⑧術前已經有腦疝及血腫量較大的病例不宜選擇小骨窗開顱。

本研究通過分析手術時機與手術方式，經治療24例病人顯示，早期微創手術治療高血壓腦出血，具有神經功能恢復快、并發癥少、住院時間短、預后優良等優點，因此，對絕大部分基底核區高血壓腦出血病人實行小骨窗開顱手術，能直視F清除血腫，減壓充分，操作簡便，既可以觀察血腫清除和顱內壓變化，又可以在直視下發現出血點并及時完善止血。與保守治療及其他外科術式相比，可明顯縮短病程，降低致殘率和病死率，尤其適合基層醫院開展。