呼吸機相關性肺炎病原菌臨床研究

【關鍵詞】 呼吸機；相關性肺炎；病原菌；藥敏試驗

文章編號：1003-1383(2007)02-0197-02

中圖分類號：R 563.1037文獻標識碼：B

機械通氣(MV)是挽救重癥呼吸衰竭不要可替代的獨特手段，但呼吸機相關性肺炎（VAP）在機械通氣過程中的發生率日趨增多，導致搶救復雜化和死亡率增高。因此，VAP已成為醫療實踐中不容忽視的問題。本文對我院33例VAP患者的臨床資料進行了病原菌及藥敏結果分析。

資料與方法

1.一般資料 2003年1月—2006年6月在我院接受MV治療大于48小時的82例病人中，發生VAP的病人33例（40.24%），其中男23例，女10例；年齡20—81歲；原發病：有機磷農藥中毒3例，顱腦外傷13例，腦血管意外13例，心肺復蘇后4例。人工氣道建立方式：經口氣管插管25例，氣管插管改為氣管切開8例。機械通氣時間2—15天。

2.VAP診斷標準［1］ ①呼吸機通氣48 h后發生的肺炎；②與MV前胸片比較，出現肺內浸潤陰影或顯示新的炎癥病灶；③肺實變和（或）濕性啰音。并具備以下條件之一者：①血WBC>10.0×10⁹/L或<4.0×10⁹/L，伴或不伴核左移；②體溫>37.5℃，呼吸道分泌物增多且有膿性；③起病后從氣管分泌物中分離到新的病原體。

3.標本采集 均在機械通氣后每2—3天用一次性無菌吸痰管經人工氣道吸取氣道深部分泌物進行細菌培養，所取標本均立即送檢。

結果

1.病原菌分布 33例VAP患者痰培養共檢出致病菌42株，其中革蘭氏陰性菌（G^—）35株（占83.33%），革蘭氏陽性菌（G⁺）7株（16.67%）。具體分布如下：銅綠假單胞菌18株（42.86%）、肺炎克雷伯桿菌13株(30.95%)、陰溝腸桿菌2株(4.76%)、鮑氏不動桿菌2株(4.76%)、金黃色葡萄球菌5株(11.90%)、表皮葡萄球菌2株(4.76%)。先后檢出兩種以上細菌感染9例。

2.藥敏結果 萬古霉素、替考拉寧及利福平對G⁺球菌保持高敏感率，達100%。G^-對常用抗菌藥物的敏感情況見表1。

2.轉歸 33例患者中13例經治療后好轉，成功脫機，14例因嚴重感染或多器官功能衰竭等并發癥而死亡，6例因各種原因自動出院。

討論

VAP是機械通氣治療過程中的一種嚴重并發癥，發生率為9%—60%［2］，本資料VAP發生率為40.24%，與文獻報道相符。VAP受多種因素影響，首先，氣管插管及氣管切開破壞了呼吸道的防御功能，使細菌易于進入呼吸道；其次，治療性的器械污染，特別是氣管內吸痰時操作不規范都可使細菌進入呼吸道；另外，原發病嚴重，機械通氣時間長，上機前使用抗生素已致菌群失調，消化道細菌易位，長期使用H2受體阻斷劑及胃酸缺乏細菌在消化道寄殖［3］等因素也容易導致VAP的發生。VAP是影響機械通氣病人死亡率的獨立因素，本資料VAP病死率為42.4%，與文獻報道的13—60%［2］相符。連續機械通氣者發生醫院內肺炎的危險性比未用機械通氣者高6—12倍［4］。為了提高呼吸衰竭的搶救成功率、減少VAP的發生率和病死率，目前主張“早用（對于需要機械輔助通氣的患者盡早使用）早停（盡可能減少機械輔助通氣的時間）”。同時對MV患者應加強監護，應重視人工氣道的管理和無菌操作，其中較深部位的分泌物抽吸，是降低VAP發生的首要措施。

機械通氣過程中嚴密動態檢測病原菌，有針對性地選用抗生素是降低VAP患病率和病死率的的關鍵措施之一。本組資料中，G—菌是VAP主要病原菌（83.33%），其中銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌占很大比例，分別占總檢出菌的 42.86%和30.95%。G—菌絕大多數為耐藥細菌，特別是銅綠假單胞的廣泛天然耐藥性是眾所周知的，根據藥敏試驗結果，臨床上宜選用氨基糖苷類、第三代頭孢、喹諾酮等對G—敏感性的抗生素，避免使用第一代頭孢、青霉素類等對G—耐藥的抗菌素。MV第10天后應考慮細菌構成的變化，及時加用或改用G+球菌及真菌感染的藥物［5］。目前在抗菌治療方面提倡“降階梯”治療策略［6］：VAP初始經驗性治療選用覆蓋所有可能的病原體的廣譜抗生素， 48—72小時后參考病原學診斷結果和治療反應進行調整，改廣譜聯合治療為針對性的相對窄譜的治療。它有助于降低VAP的病死率，防止廣譜聯合治療不適當長時間使用導致耐藥和其他不良后果，并在總體上減少耐藥和醫療費用。

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