小兒肺炎支原體肺炎并多臟器損害的研究近況

【關鍵詞】 小兒肺炎支原體肺炎；多臟器損害

文章編號：1003-1383(2007)02-0209-03中圖分類號：R 725.6文獻標識碼：A

肺炎支原體(MP)是一種介于細菌和病毒之間的一種超濾性病原微生物，含有DNA和RNA，無細胞壁，革蘭氏染色陰性。它主要通過呼吸道飛沫傳播，具有一定的流行周期，以呼吸道感染為主要表現，其感染的特點為多發生于2歲以上的兒童，但近年來嬰幼兒感染比例亦有增多趨勢。自20世紀90年代，隨著肺炎病原學的變遷，MP已成為小兒時期呼吸道感染的常見病原體。MP感染不僅損害呼吸系統，尚可導致多系統器官功能損害，尤其對神經系統及心血管系統的損害更為嚴重，已逐漸受到人們的重視，多年來進行了廣泛的觀察及研究，取得了重大進展。現將有關文獻綜述如下。

1.臟器損害的類型

MP感染致多臟器損害已得到廣泛的認可和證實，從目前文獻報道看，累及心血管系統、神經系統、消化系統、血液系統、泌尿系統、皮膚黏膜、關節及淋巴結等多見，以神經系統及心血管系統受累的情況最為嚴重。襲學芹［1］報告15例中，以心肌及胃腸道損害多見，可同時累及2個或2個以上的器官或系統，其中1例為心肌、胃腸道、肝臟、腦、腸系膜淋巴結同時受累。馬進［2］報告23例，以消化系統、心血系統、神經系統、泌尿系統、皮膚及肌肉關節、血液系統等損害為主。宋彥文等［3］觀察32例中，胃腸道、皮膚損害15例，腦炎、心肌損害4例，心肌損害，溶血性貧血2例。血小板減少性紫癜、胃腸道損害2例，腎炎關節炎2例，心肌損害、胃腸道、皮膚損害1例，粒細胞減少、口腔炎，肛周糜爛1例，肝炎、消化道出血、急性充血性心力衰竭1例，胸膜炎，急性充血性心力衰竭2例。同時還觀察到，患兒年齡愈小，發生多臟器損害的幾率愈高。此外，MP感染亦可引起傳染性單核細胞增多癥［4］，結膜炎、中耳炎、過敏性紫癜及反復鼻衄等，亦可導致早產兒感染及細胞免疫功能紊亂等。MP感染致各系統損害的發生率至今尚未有確切數據，其中神經系統損害發生率為2.6%—12.7%［5.，6］，心血管損害為10.6%—42.2%［7，8］，皮膚損害3.0%—30.0%，肌肉關節損害為15.0%45.0%。消化系統損害為12.0%—40.0%［9］?？偟陌l生率為7.39%—21.9%［2，3］。由此可見，MP感染致多臟器損害的比例不低，應引起重視。

2.臟器損害的發病機制

由于MP感染發生率明顯增加，并發多臟器損害的報道也不斷增多，但至今對其確切的發病機制仍不十分清楚。普遍認為是免疫因素起主要作用，肺炎支原體抗原與人體心、肝、腦、腎和平滑肌組織存在部分共同抗原，感染后可產生抗人體組織的自身抗體，形成免疫復合物引起MP的肺外表現［10］。目前主要傾向于以下三種機制：①免疫學發病機制?？缮婕暗襟w液免疫機制的細胞免疫機制。體液免疫機制為MP作為抗原與機體心、肺、腦、肝、腎、平滑肌等存在著共同抗原，MP感染后，淋巴細胞產生的自身抗體、抗原抗體形成的免疫復合物激活補體，產生中性粒細胞趨化因子，吸引大量的細胞侵入病變部位，釋放溶菌酶中的水解酶，引起增生和破壞性病變［11］。細胞免疫方面：肺炎支原體肺炎(MPP)患兒外周之CD4細胞在急性期和恢復期明顯降低，CD8 T細胞明顯升高，CD4/CD8比值明顯降低［12］；白細胞介素-2(IL-2)明顯降低，NO、腫瘤壞死因子-2(TNF-2)，TL-6和SI-L-6明顯升高。這些細胞因子相互誘導，相互制約，形成了免疫調節網絡，一旦出現紊亂，導致肺內炎癥加重并出現肺各系統的并發癥。②細胞吸附作用。MP感染呼吸道后，在黏膜表面與呼吸道上皮細胞緊密粘附，造成黏膜上皮的破壞［12］。研究表明，MP通過其表面P1蛋白粘附于宿主細胞而產生致病作用。MPP患兒血清中可溶性細胞間粘附分子-1(SICAM-1)的濃度明顯增高，提示MP在氣道上皮細胞表面增殖并釋放毒性物質致上皮細胞破壞［13］。③直接侵入。目前從患兒胸液，中耳分泌物中或皮膚泡中分離出MP，也有從MP腦炎患者腦脊液中分離出MP或檢測到MP的DNA，但尚未在肺外器官中分離出MP。而MP感染致各臟器損害的發病機制亦有各異，研究認為，神經系統損害的機制除病原直接侵犯腦中樞及免疫介導的損傷外，也注意到神經毒素作用，動物實驗已證實某些動物支原體可產生神經毒素，引起中樞神經系統病變［14］。心血管系統損害的發病機制，除與MP直接侵襲和免疫損傷有關外，血管的Ⅲ型變態反應及缺血缺氧也是導致心血管系統損害的重要機制［15，16］。血液系統損害主要表現為溶血性貧血，其機制為直接針對紅細胞抗原，系冷凝集抗體激活補體而發生溶血，也有認為溶血是由MP感染使過氧化物產生增高，引起紅細胞膜變性，導致自身免疫溶血性貧血［9］。消化系統損害的發病機制可能與病原直接侵入有關［17］。而泌尿系統損害、肌肉關節系統損害及皮膚黏膜損害除與免疫損傷有關外，真正的發病機制尚不清楚，有待進一步研究。

3.臟器損害的臨床表現

由于臟器損害的發病機制不盡一致，故其臨床表現多種多樣，缺乏特異性。心血管系統損害主要表現為胸悶、心悸、心音低鈍、心律不齊等，心電圖檢查異常、心肌酶異常［7，8，17，19］。神經系統損害主要表現為：頭痛、嘔吐、嗜睡、抽搐、癲癇持續狀態、昏迷等，患兒多伴有發熱或高熱，體征有頸強直，克氏征陽性，偏癱腦膜刺激癥狀等［20—24］。國內報道MP感染的中樞神經系統損害中21%的患兒呼吸系統癥狀缺如，可直接以中樞神經系統損害起病，出現腦炎，腦膜腦炎及周圍神經系統體征。國外報道僅有20%—80%MP中樞神經系統感染患兒無前期的呼吸系統前期疾?。?2］。消化系統損害多為特異性表現，如食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及便秘等，尚發生于疾病早期，也可有肝大及肝功能異常等。皮膚損害以斑疹和瘡疹多見。肌肉關節損害多表現為一過性，游走性關節炎癥狀。泌尿系統損害表現為鏡下血尿，尿中白細胞及尿蛋白輕度增高等。

4.臟器損害的診斷

臨床上對支原體肺炎的診斷并不困難，但當有肺外表現或以肺外器官損害為首發癥狀者，可使病情變得更為復雜，往往使診斷較為困難。故多數學者提出，如果以細菌或病毒感染不能完全解釋，應考慮MP感染引起多器官損害的可能，及早檢測MP，達到早期診斷，早期治療［9，10，25］。賀國平等［26］認為，神經系統損害的臨床表現無特異性，因而診斷MP腦炎以下三方面很重要：①有MP呼吸道感染的臨床特點：發熱、頻繁干咳等；②在發病后短期內出現神經系統癥狀，腦脊液檢查符合病毒性腦炎的改變；③血和腦脊液MP-Ig≥1∶40，并排除其它病毒或細菌的感染。在診斷時要特別注意對不典型MP肺炎合并神經系統癥狀或直接以神經系統損害起病者，在遇到神經系統疾病時要將MP感染做為一個重要病原，并注意檢測MPK-Ig抗體。適時進行腦電圖、CT或MRI檢查，對診斷亦有幫助。近來有人認為，MP感染致心肌損害早期血清肌鈣蛋白(CTnT)即增高，測定血清CTnT對MP感染患兒心肌損害有早期診斷價值［27］。孫榮等［28］指出，心肌酶改變是早期診斷肺炎合并心肌損害較敏感的指標，結合CTnT、心電圖、心臟超聲及病原學檢測對判斷預后有重要的意義。

5.臟器損害的治療

目前認為，確診后選用大環內酯類藥物抗感染治療，并積極采取綜合治療和治療并發癥，只要及早診治，預后良好。大環內酯類藥物可選用紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等。紅霉素、阿奇霉素副作用小，價廉且療效好［29］。急性期劑量要足，療程2周左右。韓艷英［30］應用阿奇霉素與1.6二磷酯果糖聯合治療MP感染合并心血管系統損害21例，有效率達100%。于金鳳等［6］采用紅霉素與阿奇霉素交替應用療法治療MP感染并神經系統損害患兒18例，全部臨床治愈。朱林龍等［17］對MP感染并發臟器損害患兒20例，在用紅霉素、阿奇霉素等治療的基礎上，有神經系統損害者輔以營養腦細胞藥，顱內壓高者給予20%甘露醇脫水；有心血管損害者輔以大劑量維生素C、輔酶Q10、維生素E、黃芪等營養心肌治療；有消化系統癥狀，皮膚損害及關節肌肉疼痛者，多隨原發病治療而好轉。結果治愈18例，好轉2例。

綜上所述，小兒肺炎支原體肺炎并多臟器損害的研究已取得了一些進展，尤其是隨著發病機制研究的深入，為臨床診斷及治療提供了可靠的依據。治療上除針對MP感染病原體外，應積極采取對癥及綜合療法，從而達到提高臨床療效目的。

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