單純吻合動脈的末節斷指再植１４例報告

【關鍵詞】 末節斷指；顯微外科；再植

文章編號：1003-1383(2007)02-0173-02

中圖分類號：R 749.3文獻標識碼：B

末節斷指是手外科的常見病，臨床上常遇到因損傷部位及程度導致無完好的靜脈供吻合的末節再植病例。我科自2003年1月—2006年12月對14例末節斷指采用單純吻合動脈的再植方法，取得滿意療效。現報道如下。

資料與方法

1.一般資料 本組14例，男9例，女5例；年齡17歲—60歲；致傷原因：利器切割傷1例，電鋸切割傷4例，機器絞壓傷5例，重物壓傷4例；受傷指別：拇指2例，食指3例，中指5例，環指4例；受傷程度：完全離斷傷12例，不完全離斷傷2例；傷后就醫時間1 h—6 h。按Yamano分區分型［1］：Ⅰ區5例（Ⅰ型1例，Ⅱ型2例，Ⅲ型2例），Ⅱ區5例，Ⅲ區4例。

2.手術方法 ①麻醉：用1％利多卡因加0.5%布比卡因等量混合液5—6 ml經手背側作掌總神經局部麻醉。②清創：用肥皂水刷洗傷手皮膚，3％過氧化氫、洗必泰、生理鹽水清洗斷面，絡合碘消毒、鋪巾。指根部扎橡皮筋止血，修剪皮緣，清除異物，粗略修整斷面；檢查骨端是否能對齊平整。在顯微鏡下，仔細清理斷面，初步確認指動脈和神經的位置，再次清洗創面。③再植方法：逆行法：順序從掌側皮膚→血管→神經→骨骼→背側皮膚。順行法：順序從骨骼肌腱→動脈→神經→皮膚。用直徑0.8 mm克氏針經指端作髓內固定，“8”字縫合法修復肌腱；在顯微鏡下放大10倍，用11/0—12/0無損傷針線吻合一側或雙側指動脈4—6針（動脈分支3—4針）、指神經（2—4針）。5例在指根部結扎劣勢側動脈；3例在部分拔甲后甲床小創面放血；6例在指端側方制作3×3 mm真皮層創面放血。

3.術后處理

(1)“三抗”治療 ①抗凝：肝素鈉2000 U靜脈滴注，q8 h；低分子右旋糖酐注射液500 ml靜脈滴注，q12 h；②抗血管痙攣：罌粟堿30 mg+0.9%氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注，q6—8 h。③抗感染：應用廣普抗生素。總輸液量：3000—3500 ml/d。維持用藥7 d。

(2)放血治療 用針頭刮指端創面放血，4—6 h一次，連續3—5 d，并且予肝素鹽水濕敷放血創面。

(3)其他處理 嚴密觀察傷指血運，傷口護理時避免冷刺激，臥床休息1周，維持傷指周圍溫度25℃—28℃，適當抬高患肢，避免吸煙等。術后2周拆線，4—6周拔出克氏針。

結果

本組14例均成活，其中1例部分壞死，經觀察1個月，痂下愈合；1例術后3周感染，但指體血運良好，經切開擴創及引流而愈。3—6月隨訪，手指腹外觀飽滿，顏色正常，骨折愈合，恢復淺感覺，恢復工作。

討論

1.血流平衡機制 在末節斷指再植中，可供吻合的血管有限，尤其是靜脈。在單純吻合動脈的情況下，其血流平衡機制有：①Ⅲ區及Ⅱ區動脈弓完整的斷指再植，動脈口徑較粗，吻合雙側指動脈，在指根部結扎劣勢側動脈，血液流經優勢動脈→毛細血管→動靜脈通道→回到對側動脈及其細小分支→毛細血管及直接通道→靜脈，從而完成離斷指體的血液循環。本組5例采用此方法，未作指端放血，術后早期，我們觀察到再植指體呈暗紅色，5—7 d后逐漸轉為紅潤。提示其血運可靠。②對Ⅱ區近動脈弓處及Ⅰ區Ⅰ型指動脈弓處的離斷，再植后其血流平衡機制尚未十分明了。黃河等［2］認為，雙側動脈口徑較小且不對稱，經吻合雙動脈后可以重建指端動脈弓，根據拉普拉斯定律(Laplace Law)P=T/R［3］，在指尖部管徑較小的動脈內壓力較大，可以抵消一部分管徑較小的動脈內壓，就有可能造成經較粗動脈的血液逆流，再通過吻合口近端的動—靜脈交通支產生迷宮式回流，從而代償一部分指端靜脈回流，早期建立血液回流途徑。本組5例采用此方法，術后早期再植指體腫脹，色灰暗，放血后顏色可改善，5—7 d隨毛細血管的再生，靜脈回流重建，也逐漸轉紅潤。此方法在早期無法使血流平衡，由于離斷指體較小，指端放血即可滿足需要。③Ⅰ區Ⅱ、Ⅲ型，僅吻合一側動脈或加一側動脈分支的再植，遠端指體通過海潮式動脈壓供血，一般認為這種供血不可靠，我們觀察到術后再植指體淤血腫脹，淤紫色，需要指端放血4—5 d待靜脈回流重建后方能成活。

2.放血問題 再植后遠側指體放血方法有多種：①側切放血，易損傷主要血管及發生切口感染，對于較小的末節指體，顯然不合適，現已少用。②針刺放血，針孔較小易閉合，出血時間短，入針過深可造成皮下淤血，效果不好。③甲床放血，創面4×3 mm，放血效果滿意，但有引起甲床損害、指甲畸形的可能。我們贊同李平統等［4］的觀點，采用拔甲刮床方法，可避免這一缺點。④斷面皮緣放血，放血可靠，但出血較多，遇到小靜脈出血時，出血量不易掌握。⑤指端真皮淺層創面放血，創面在真皮乳頭層，該層毛細血管壁薄而豐富，在靜脈淤血情況下，小創面即可滿足需要，出血量易控制，一般創面大小3×3 mm，傷口表淺不易感染，愈后不留疤痕，本組6例采用此方法放血，效果滿意，操作簡單易行，值得推廣。

3.并發癥分析、預防與體會 末節斷指軟組織少，對缺血的耐受性好，毛細血管豐富，再植成活率高，再植成功有利于指功能的恢復及病人的心理康復。我們體會到，在治療過程中盡可能修復血管、神經，正確及時處理好并發癥是在本組病人取得滿意療效的關鍵。本組1例為利器切割傷，清創時發現創面附著大量止血棉絮，術后3周發現傷口下積膿，細菌學培養陰性，經顯微鏡下擴創、引流換藥而愈，但并未影響手指成活，積膿的原因可能是清創不徹底，有機質異物引起炎癥反應。程國良［5］認為斷指再植中應盡可能多縫接血管和精確無誤的修復神經。本組雖無完好的靜脈可修復，但盡可能修復了動脈，手術難度降低，省時快捷，有完整的動脈供血，指體血供充足，再植后指體無萎縮，顏色正常，御寒能力增強。末節皮膚神經末梢豐富，神經斷端到感受器距離短，神經吻合后感覺恢復快程度好。本組病例均有不同程度的靜脈危象，對淤血明顯者予及時而有規律的放血維持4—5天即可達到目的。再植指體已位于血循環的末梢，保證充足的血容量、防止溫差等不良刺激，對預防血管危象有重要意義。

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