經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)治療高危前列腺增生的體會(huì)

【摘要】 目的 探討經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)（TVP）治療高危前列腺增生癥(BPH)的療效和安全性。

方法 術(shù)前進(jìn)行實(shí)際病情評(píng)估，圍手術(shù)期充分調(diào)整，采用經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)（TVP）治療高危前列腺增生癥（BPH）61例。結(jié)果 全部患者安全度過(guò)圍手術(shù)期。隨訪3—28個(gè)月，Ipss平均下降17.4分，最大尿流率（Qmax）增加9.7 ml/s，殘余尿量下降至18.3 ml，療效滿意。結(jié)論 只要加強(qiáng)圍手術(shù)期的處理及術(shù)中認(rèn)真操作，采用經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)治療高危前列腺增生癥安全，療效顯著，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 前列腺增生；高危；經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)

文章編號(hào)：1003-1383(2007)02-0146-02中圖分類(lèi)號(hào)：R 697.+32文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

我院1998—2006年共采用經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)（TVP）治療前列腺增生癥(BPH)患者568例，其中高危BPH患者61例（占10.7%），取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1.臨床資料 本組61例，年齡65—91歲，平均76.8歲，其中≥80歲24例。全部患者均有典型的BPH病史，病程平均6.1年，39例患者有間斷或連續(xù)的藥物治療史，2例有恥骨上前列腺切除術(shù)史。有并發(fā)癥患者50例，其中原發(fā)性高血壓13例（Bp150—180/90—110 mmHg），冠心病5例，慢性支氣管炎并肺心病7例，糖尿病（空腹血糖9.1—14.7 mmol/L）10例，慢性腎功能不全者7例，陳舊性心肌梗死2例，腦梗死后遺癥2例，原發(fā)性高血壓合并糖尿病3例，高血壓并冠心病1例。全部患者均行直腸指檢、血液實(shí)驗(yàn)室檢查、尿路及前列腺B超、殘余尿測(cè)定、最大尿流率(Qmax)測(cè)定及國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(Ipss)等仔細(xì)評(píng)估。部分行靜脈尿路造影(IVU)及前列腺特異性抗原(PSA)等檢查。術(shù)前Ipss評(píng)分26.7分，Qmax平均為6.0 ml/s，殘余尿91.2 ml。B超：前列腺體積20—30 g 14例，30—50 g 32例，＞50 g 15例，測(cè)PSA 15例，其中＞4 μg/L 2例。高危BPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥80歲；②至少并發(fā)一種以上重要器官`系統(tǒng)嚴(yán)重病變或功能損害［1］。

2.手術(shù)方法 手術(shù)采用Circon ACMI膀胱沖洗電切鏡、汽化切割電極（Vapor Tome）及電切襻（Loop）。術(shù)中采用汽化切割功率240 w，電凝功率60—80 w，電切功率120—180 w。采用脊麻或硬脊膜外阻滯麻醉。術(shù)前有并發(fā)癥者予相應(yīng)治療，特別注意心肺功能改善。術(shù)中以5%葡萄糖注射液作沖洗，壓力4.0—8.0 kPa。常規(guī)吸氧，心電監(jiān)護(hù)。術(shù)中補(bǔ)液選林格氏液。手術(shù)開(kāi)始先用汽化切割電極快速切割腺體，然后以電切襻修整膀胱頸部及前列腺尖部，徹底止血。糖尿病患者術(shù)中15—30分鐘測(cè)血糖一次。手術(shù)時(shí)間大于60分鐘者，則靜脈注射速尿20 mg。術(shù)畢留置F20—22號(hào)三腔氣囊導(dǎo)尿管，予生理鹽水沖洗，抗生素抗感染治療。

結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間25—112分鐘，平均48分鐘，無(wú)死亡病例，1例前列腺體積較大（65 g），術(shù)中包膜先兆穿孔，手術(shù)至56分鐘時(shí)出現(xiàn)胸悶、惡心、嘔吐，血Na＋為128 mmol/L，予暫停手術(shù)，靜脈注射速尿40 mg，補(bǔ)充高滲氯化鈉等治療后癥狀消失。暫時(shí)性尿失禁3例，7例術(shù)后3天拔導(dǎo)尿管后排尿困難，后小便不能自解，再予F16號(hào)導(dǎo)尿管保留導(dǎo)尿一周后又能自解。隨訪3—28個(gè)月，排尿困難癥狀均有明顯改善，Ipss評(píng)分由術(shù)前平均26.7分降至9.3分，Qmax 6.0 ml/s上升至15.7 ml/s。殘余尿由91.2 ml降至18.3 ml。

討論

BPH是老年男性的常見(jiàn)病，TVP是改良的經(jīng)尿道前列腺手術(shù)，具有出血少，手術(shù)視野清晰，較少發(fā)生電切綜合癥（TURS），術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)。因而對(duì)不宜行開(kāi)放手術(shù)的BPH患者有了手術(shù)機(jī)會(huì)。但對(duì)高危的BPH患者仍存在較高的風(fēng)險(xiǎn)。故術(shù)前有并發(fā)癥者應(yīng)予相應(yīng)治療。術(shù)前對(duì)原發(fā)性高血壓患者應(yīng)予卡托普利或尼群地平等治療，盡量控制血壓在140/90 mmHg以下方可考慮手術(shù)。術(shù)前如有心功能不全者，可用洋地黃類(lèi)藥物強(qiáng)心，必要時(shí)加用利尿劑。因前列腺增生梗阻引起的腎功能不全，經(jīng)保留導(dǎo)尿或膀胱穿刺造瘺充分引流尿液待腎功能改善后手術(shù)；糖尿病患者應(yīng)口服降糖藥或應(yīng)用胰島素使血糖控制在8.0 mmol/L以下手術(shù)。慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病等肺功能不全者，術(shù)前合理使用抗生素，口服擴(kuò)張支氣管及祛痰藥物，訓(xùn)練深而慢的腹式呼吸，必要時(shí)予超聲霧化吸入治療。較大的前列腺術(shù)前予肌注雌激素或口服保列治等治療。

過(guò)去認(rèn)為T(mén)URP是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)，TVP是改良的經(jīng)尿道前列腺手術(shù)，與TURP相比具有優(yōu)點(diǎn)：汽化切除可靠，出血大大減少，視野清晰；汽化效應(yīng)形成凝固層，封閉了大量靜脈血管，減少了沖洗液吸收，因而手術(shù)更安全。但由于操作的原因以及前列腺的解剖特點(diǎn)，使得電切綜合癥（TURS）仍是術(shù)中最危險(xiǎn)的并發(fā)癥［2］。手術(shù)中應(yīng)用大量沖洗液可致TURS及體溫下降可引起心功能的不良反應(yīng)和外周血管阻力增加［3］，應(yīng)使用加溫沖洗液，采用低壓灌洗，嚴(yán)密觀察血糖時(shí)以內(nèi)，如大于1小時(shí)，則靜脈注射速尿20 mg，并檢測(cè)血鈉。糖尿病患者術(shù)中每15—30分鐘測(cè)血糖1次，血糖明顯升高可適當(dāng)應(yīng)用胰島素。術(shù)中宜采用快速汽化切割、大塊切除及節(jié)段性、區(qū)域性切除原則，力爭(zhēng)盡量多地切除增生組織，但應(yīng)注意腺體切除的深度和壓力，不要求較早切至包膜，避免包膜穿孔，尤其過(guò)早的局部穿孔。手術(shù)開(kāi)始勿將膀胱頸切除過(guò)多以免頸部包膜過(guò)早裂開(kāi)；明顯的中葉增生的患者，應(yīng)先將隆起而阻擋的中葉切平而不影響視野及鏡鞘進(jìn)出即可，剩余的少量腺體宜在手術(shù)將結(jié)束時(shí)修切，再切至包膜。術(shù)中保持沖洗液通暢，避免組織碎片、血塊等堵塞引流，導(dǎo)致沖洗壓力異常升高。較大的前列腺不能強(qiáng)求切至包膜，以患者能通暢排尿手術(shù)安全為宜，必要時(shí)可分次手術(shù)。術(shù)中如出現(xiàn)TURS癥狀及先兆，應(yīng)迅速判明引起TURS的主要誘因并評(píng)估癥狀的嚴(yán)重程度，盡快或立即終止手術(shù)。在維持循環(huán)呼吸穩(wěn)定的情況下快速利尿并補(bǔ)充高滲氯化鈉溶液。利尿劑首選速尿，起效快，效果明顯，同時(shí)將10%氯化鈉經(jīng)靜脈直接推注，能盡快糾正低鈉血癥并增強(qiáng)利尿的效果，并有短暫增加循環(huán)血容量維持血壓的作用。如果發(fā)現(xiàn)TURS 癥狀時(shí)已出現(xiàn)血壓下降，或伴有心衰肺水腫等情況，可利用強(qiáng)心劑、面罩加壓吸氧及激素應(yīng)用等處理，并立即終止手術(shù)。

術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)繼續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征和血糖、水電解質(zhì)。持續(xù)吸氧24 h，保持膀胱沖洗引流通暢，常規(guī)使用抗生素。糖尿病患者術(shù)后仍用胰島素，能進(jìn)食后服用雙胍類(lèi)藥物控制血糖。血壓升高者予硝苯地平5—10 mg舌下含服，增高明顯者可肌肉注射利血平，使血壓接近正常。并予鎮(zhèn)靜、止痛，避免因疼痛不適，睡眠差而引起的心臟并發(fā)癥。

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