腰椎穿刺致急性肺水腫七例臨床分析

【關鍵詞】 腰椎穿刺；急性肺水腫

文章編號：1003-1383(2007)02-0188-01

中圖分類號：R 563.9文獻標識碼：B

急性肺水腫是臨床上常見的急癥，因腰椎穿刺致急性肺水腫臨床上極少見，我院自1992年9月～2006年5月間有7例因行腰椎穿刺術致急性肺水腫，本文分析其產生的原因、治療及防治對策，避免醫療糾紛的發生。

臨床資料

1.一般資料 男3例，女4例，年齡23～65歲，平均52歲，其中原發疾病有蛛網膜下腔出血4例，化膿性腦膜炎1例，結核性腦膜炎2例。各病例均經腰椎穿刺后查腦脊液確診；7例均作頭顱CT檢查，未發現明顯異常；既往無心肺疾病史。腰椎穿刺后發生肺水腫的時間：30分鐘以內2例，30分鐘～1小時2例，1～3小時3例。

2.臨床表現 ①全部病例腰椎穿刺前均神志清楚，腰椎穿刺后神志恍惚3例，淺昏迷3例，深昏迷1例；②腰椎穿刺前頭痛7例，嘔吐5例，視乳頭水腫7例；③腰椎穿刺后咳出或口鼻噴出粉紅色泡沫樣痰７例；④腰椎穿刺后全部病例均突然出現呼吸困難，呼吸頻率30次/分以上，紫紺7例；⑤兩肺濕啰音7例。

3.治療及結果 本組病例發生急性肺水腫時，立即給予吸痰、給氧，靜推速尿20～60 mg、酚妥拉明5 mg、山莨菪堿10 mg，應用西地蘭0.2～0.4 mg強心，靜脈滴注酚妥拉明5～10 mg。結果:在應用藥物治療后6例肺水腫消退，1例蛛網膜下腔出血于腰穿2小時后死于腦疝并呼吸循環衰竭。

典型病例

患者女性，27歲，已婚。因頭痛一周入院，既往有反復發作性頭痛病史十余年。入院時神志清楚，訴頭痛，惡心未吐，無咳嗽、發熱。查體：血壓120/80 mmHg，雙側瞳孔正常大小，對光反射靈敏，頸項強直，雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音，心臟（－），腹部無異常，布氏征（+）。X線示雙肺清晰，心膈正常。入院后常規給予脫水及止血治療，普魯卡因皮試陰性。住院7小時后在常規操作下行腰椎穿刺術，當穿刺針進入蛛網膜下腔后，慢慢抽出針芯，針芯半阻塞，針管見淡黃色腦脊液呈線狀流出，共收集腦脊液2毫升，穿刺過程順利，患者未訴特殊不適，囑去枕平臥8小時。穿刺完畢1分鐘后，患者突然出現喘憋、胸悶、心悸，繼而神志不清，口鼻噴出大量粉紅色泡沫液體。查體：血壓140/90 mmHg，雙側瞳孔正常大小，對光反射靈敏，唇紺，雙肺呼吸音粗糙，可聞及遍布雙肺的濕啰音。心音低鈍，HR130次/分，律齊，無雜音。立即給予吸痰、給氧，靜推速尿60 mg、酚妥拉明5 mg、山莨菪堿10 mg，應用西地蘭0.2 mg強心，靜脈滴注酚妥拉明10 mg。20分鐘后患者病情明顯好轉，神志清楚，無喘氣、胸悶，唇紅，雙肺呼吸音粗糙，雙下肺可聞及少許細濕啰音。

討論

因腰椎穿刺術致急性肺水腫在臨床上極少見，它的發病機理可能是腰穿放液后顱內壓的順應性變化效應致下丘腦功能紊亂，兒茶酚胺類物質大量釋放，使肺血管及體循環血管收縮，肺靜脈壓升高，肺毛細管壓力劇烈升高，外周血管阻力增加，體循環血液向肺循環轉移，使肺循環血容量短暫增加，肺毛細管壁通透性增加，促進肺水腫的發生。由于腰穿致急性肺水腫的病因為神經源性肺水腫，對有顱壓明顯增高的病人，應慎作腰穿。作腰穿后應嚴密觀察呼吸變化，一旦出現喘憋、胸悶，呼吸增快，應高度警惕神經源性肺水腫。但臨床上典型的表現比較少見，這是因為許多神經源性肺水腫還處于亞臨床狀態［1］，神經源性肺水腫一旦出現，病死率極高，文獻報告可達52.6%～86.7%［2］，故早期合理治療是改善神經源性肺水腫患者預后的關鍵，且同時應兼顧肺水腫和原發疾病的治療。 如果出現急性肺水腫，應高流量吸氧，應用α受體阻滯劑酚妥拉明；應用速尿脫水降低顱內壓，慎用甘露醇；心動過速者可適當給予小劑量強心劑，以減慢心率，預防心衰。

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