有機(jī)磷中毒中間綜合征使用呼吸機(jī)治療的護(hù)理體會(huì)

【關(guān)鍵詞】 IMS；呼吸機(jī)；護(hù)理監(jiān)測(cè)

文章編號(hào)：1003-1383(2007)02-0223-02

中圖分類(lèi)號(hào)：R 595.4047文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

有機(jī)磷中毒中間綜合征(IMS)是急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)的主要死亡原因之一，其原因主要發(fā)生于膽堿能危象高峰之后和誘發(fā)神經(jīng)毒性之前的綜合征，臨床上以肌無(wú)力最為突出表現(xiàn)，涉及部位除屈肌、肢體近端肌、顱腦神經(jīng)所支配的肌肉外，并可累及呼吸肌，引起中樞性和周?chē)院粑ソ摺Ｎ铱?003年元月至2006年7月使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣（MV）方法治療16例IMS患者，由于護(hù)理措施及時(shí)，使患者平穩(wěn)渡過(guò)了呼吸肌麻痹階段，取得較好的治療效果。現(xiàn)將護(hù)理過(guò)程及體會(huì)報(bào)告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組16例中男性5例，女性11例，年齡19—40歲，均為口服中毒。其中樂(lè)果3例，氧化樂(lè)果7例，甲胺磷3例，甲胺磷十氧化樂(lè)果2例，敵敵畏1例，服毒量20—100 ml，10—60分鐘被他人發(fā)現(xiàn)急送入院。結(jié)果11例治愈出院，3例放棄搶救自動(dòng)出院，死亡2例，死亡原因多器官功能衰竭。

2.一般方法 患者入院時(shí)均屬重度中毒，均有急性膽堿能危象表現(xiàn)，血清膽堿酯酶56—760 u/L（參考值3700—12000 u/L），予抗膽堿藥，使之迅速達(dá)到阿托品化，并維持用藥，合用復(fù)能劑氯解磷定。同時(shí)插胃管用生理鹽水2萬(wàn)—3萬(wàn)毫升洗胃，以抽出胃液澄清為止，洗胃結(jié)束后從胃管注入20%甘露醇250 ml導(dǎo)瀉，導(dǎo)瀉不成功者予灌腸。經(jīng)入院處理后患者的中毒癥狀均得到緩解消失。從中毒至IMS出現(xiàn)時(shí)間12 h—55 h，所有病例均在出現(xiàn)呼吸困難，呼吸表淺，紫紺時(shí)予高流量氧氣吸入，癥狀無(wú)明顯改善后立即行經(jīng)口氣管插管，使用PN-2000型和shangrila580型呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，通氣時(shí)間3—7天，平均5.5天。通氣模式一般應(yīng)用控制——輔助通氣（A/C），依據(jù)患者的實(shí)際情況采用SIMV、PSV、PEEP等特殊通氣模式。撤機(jī)方法采用SIMV+PSV模式。

觀察與護(hù)理

1.病情觀察 ①觀察患者胸廓起伏幅度，呼吸深度、呼吸音強(qiáng)弱及兩肺呼吸音是否對(duì)稱(chēng)，保證氣體確定進(jìn)入肺內(nèi)，

作者簡(jiǎn)介：梁 慧（1971-），女（壯族），廣西田陽(yáng)縣人，主管護(hù)師。及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸氣管道梗阻或漏氣現(xiàn)象，根據(jù)病情需要，隨時(shí)調(diào)節(jié)潮氣氣量，吸氣壓力與吸呼時(shí)間比等參數(shù)。警惕吸氣壓力過(guò)高，影響靜脈回流，引起心排血量減少，血壓下降等并發(fā)癥，同時(shí)防止通氣過(guò)度，PaCO2急劇下降造成堿中毒或腦血流量減少。②應(yīng)用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率、血壓SpO2，定時(shí)抽血作血?dú)夥治觯鶕?jù)PaO2和PaCO2調(diào)整通氣量，通氣壓力，呼吸頻率及氧濃度。患者安靜，神志自如，血壓平穩(wěn)，說(shuō)明患者和呼吸機(jī)同步良好。如患者躁動(dòng)不安，紫紺、血壓升高、心率快、提示呼吸機(jī)應(yīng)用不當(dāng)，應(yīng)及時(shí)處理。③有機(jī)磷農(nóng)藥中毒需要維持應(yīng)用抗膽堿藥使之輕度阿托品化狀態(tài)。患者經(jīng)口氣管插管不能表述自覺(jué)癥狀，需要密切觀察面色、瞳孔、脈率來(lái)判斷。如面色蒼白，皮膚出汗、瞳孔縮小、脈搏緩慢等，要警惕阿托品用量不足，應(yīng)立即作膽堿酯酶測(cè)定，及時(shí)調(diào)整阿托品用量。

2.呼吸機(jī)的管理 熟練掌握呼吸機(jī)上的各項(xiàng)指標(biāo)，呼吸模式，報(bào)警顯示。報(bào)警時(shí)應(yīng)立即查找原因，特別注意壓力變化，如氣道上限報(bào)警，應(yīng)考慮氣管痙攣，呼吸道痰液堵塞，管道扭曲。如氣道下限報(bào)警，則檢查管道是否漏氣，脫落或氣源不足，應(yīng)及時(shí)給予糾正。發(fā)生連接脫落或管道漏氣，呼吸機(jī)照常運(yùn)轉(zhuǎn)而不易察覺(jué)，故應(yīng)經(jīng)常觀察，以免造成事故。

3.氣管導(dǎo)管的監(jiān)護(hù) 氣管導(dǎo)管位置的正確是MV的基礎(chǔ)。護(hù)士在插管后立即聽(tīng)診雙肺呼吸音是否對(duì)稱(chēng)，調(diào)整好氣管導(dǎo)管的位置，測(cè)量氣管導(dǎo)管頂端至門(mén)齒的距離，并標(biāo)記清楚，每班交接，定時(shí)檢查，翻身時(shí)要注意氣管導(dǎo)管，呼吸機(jī)管道的位置，防止過(guò)度牽拉致氣管導(dǎo)管脫出，過(guò)深則易致單側(cè)肺通氣。

4.氣道的監(jiān)護(hù) 本組患者由于呼吸肌麻痹致咳嗽無(wú)力，排痰困難，同時(shí)阿托品的反復(fù)應(yīng)用，氣道黏膜極為干燥。其中有1例患者在機(jī)械通氣31小時(shí)后，SpO2反而逐漸下降，患者較煩躁，經(jīng)檢查呼吸機(jī)管路無(wú)異常，給予提高FiO2，吸痰等處理后，患者低氧血癥仍無(wú)明顯改善，當(dāng)班護(hù)士在吸痰時(shí)每次只吸出少量痰液，吸痰管插入氣管時(shí)有阻力，考慮為痰液阻塞，報(bào)告醫(yī)生后立即更換氣管導(dǎo)管，檢查拔除的氣管導(dǎo)管，發(fā)現(xiàn)痰痂結(jié)在導(dǎo)管末段約3 cm長(zhǎng)。重新插管，繼續(xù)MV治療，5天后患者順利撤機(jī)。因此，必須加強(qiáng)氣道濕化，隨時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)，保證吸入氣溫度在33—35℃，及時(shí)添加濕化器中的水，定時(shí)向氣道內(nèi)滴入濕化液，每晝夜滴入總量約200—250 ml。同時(shí)加強(qiáng)清除痰液，正確吸痰，吸痰前給高濃度氧氣吸入1—2分鐘，痰液黏稠時(shí)可先向氣管內(nèi)注入3—5 ml濕化液，然后再吸，吸痰管插入應(yīng)超過(guò)氣管導(dǎo)管，但深度不超過(guò)氣管插管末端的1 cm［1］，以免造成黏膜損傷，出血和感染的機(jī)會(huì)，并應(yīng)注意吸痰順序，先吸凈口咽部分泌物，再吸引氣管內(nèi)分泌物，然后放松氣囊再吸引氣管深部的痰液，以免口咽分泌物在放松氣囊時(shí)下行進(jìn)入氣管而發(fā)生感染［2］，采用此法吸痰可相對(duì)縮短吸痰時(shí)間，減輕了吸痰時(shí)氧飽和度下降的程度，縮短了吸痰后低氧血癥持續(xù)時(shí)間［3］。

5.一般護(hù)理 ①保持病區(qū)安靜，室內(nèi)空氣保持一定的溫度和濕度，定時(shí)清潔消毒，定期進(jìn)行空氣培養(yǎng)。②保證營(yíng)養(yǎng)供給，本組患者除了通過(guò)靜脈點(diǎn)滴脂肪乳等高營(yíng)養(yǎng)外，還通過(guò)鼻飼定時(shí)定量給予易消化，高蛋白、高維生素、高熱量的流質(zhì)。③保持皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身，預(yù)防褥瘡。④做好留置尿管的護(hù)理，防止逆行感染。⑤注意口、鼻、咽的衛(wèi)生，做好口腔護(hù)理。由于氣管插管，單按常規(guī)的口腔護(hù)理流程進(jìn)行操作，口腔清潔的效果欠佳，為此，我們采用口腔沖洗法。方法是患者取稍高頭側(cè)位，一人將吸痰管從口腔下位處插入口咽部，另一人抽吸無(wú)菌鹽水從口腔上位處注入，每次20—30 ml，沖吸同時(shí)進(jìn)行，每次沖吸時(shí)間不超過(guò)15秒，如此反復(fù)沖洗，即可同時(shí)吸凈口咽部分泌物，又能達(dá)到口腔清潔的目的，但在進(jìn)行此操作時(shí)，氣管插管氣囊必須在充氣足夠的情況下方可進(jìn)行。

6.心理護(hù)理 ①給予心理支持。本組患者由于各種原因的精神刺激造成心理障礙而輕生，針對(duì)患者的消極心理，護(hù)士應(yīng)同情理解患者，以取得患者的信任，啟發(fā)患者對(duì)生活的信心，正確對(duì)待碰到的實(shí)際困難和矛盾，通過(guò)家屬及親友了解輕生的原因，適當(dāng)放寬探視制度，讓其信任的家屬及親友陪伴，使患者在心理、精神上得到不同程度支持。②加強(qiáng)非語(yǔ)言性交流。運(yùn)用實(shí)物、會(huì)話(huà)卡、紙和筆寫(xiě)出交流話(huà)語(yǔ)，鼓勵(lì)患者表達(dá)，當(dāng)患者償試溝通時(shí)，應(yīng)耐心獲取患者所要溝通的信息并給予贊揚(yáng)和支持。并教會(huì)患者學(xué)會(huì)運(yùn)用表情、手勢(shì)、體動(dòng)，通過(guò)對(duì)患者的表情、手勢(shì)、體動(dòng)來(lái)獲取患者所要表達(dá)的意圖。

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