護(hù)理干預(yù)降低氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的效果觀察

【摘要】 目的 探討護(hù)理干預(yù)對(duì)降低氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的效果。

方法 將482例氣管插管患者隨機(jī)分為對(duì)照組（241例）和干預(yù)組（241例）。對(duì)照組按氣管插管常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理上采取綜合護(hù)理干預(yù)措施。結(jié)果 干預(yù)組患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.01）。結(jié)論 綜合護(hù)理干預(yù)措施及針對(duì)發(fā)生非計(jì)劃拔管原因給予重點(diǎn)護(hù)理干預(yù)能顯著降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生率，提高重癥監(jiān)護(hù)患者的生命質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 氣管插管；非計(jì)劃性拔管；護(hù)理干預(yù)

文章編號(hào)：1003-1383(2007)02-0158-02中圖分類(lèi)號(hào)：R 472.4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

氣管插管術(shù)是建立人工氣道，改善呼吸功能及搶救危重患者而必須掌握的一種技術(shù)。氣管插管非計(jì)劃性拔管（Unp lanned Extnbation，UEX）［1］是重癥監(jiān)護(hù)病房較為常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，占所有氣管插管患者的5.4%—15.5%［2］，發(fā)生UEX的患者有可能因氣管撕裂而導(dǎo)致出血、窒息或過(guò)早終止機(jī)械通氣使病情惡化甚至死亡。我們對(duì)我院神經(jīng)外科ICU三年中氣管插管482例患者進(jìn)行分析與研究，并對(duì)其中241例實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，有效降低了UEX的發(fā)生率，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料 選取我院神經(jīng)外科ICU室2003年7月—2006年7月間氣管插管患者482例，隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組241例，男168例，女73例，經(jīng)鼻插管175例，經(jīng)口插管66例，年齡8—76歲；干預(yù)組241例，男172例，女69例，經(jīng)鼻插管180例，經(jīng)口插管61例，年齡5歲半—75歲。疾病診斷為重型顱腦損傷320例，高血壓腦出血102例，腦腫瘤60例，兩組年齡、性別、病情比較，差異無(wú)顯著性（P均>0.05），具有可比性。

2.方法 對(duì)照組按氣管插管常規(guī)護(hù)理。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上采取以下護(hù)理干預(yù)措施。

(1)加強(qiáng)與氣管插管患者的溝通，給予一定的心理支持、安慰和必要的保證。尤其對(duì)于清醒但情緒不夠穩(wěn)定的患者，要注重給予心理干預(yù)，清楚地解釋氣管插管的目的、作用及自行拔管的危害性；對(duì)于經(jīng)口氣管插管的患者要告知避免用力咬導(dǎo)管或試圖用嘴移動(dòng)導(dǎo)管，導(dǎo)致不適感增加，如感覺(jué)惡心、咽部梗阻等不適時(shí)作深呼吸運(yùn)動(dòng)，同時(shí)告知患者拔管的時(shí)機(jī)，讓患者得到一定的安慰與保證，可以降低緊張、恐懼心理。此外，護(hù)士可用非語(yǔ)言性交流手段，通過(guò)手勢(shì)、文字、圖片、點(diǎn)頭、眨眼、書(shū)寫(xiě)等方式與患者交流，充分了解患者所需UEX的發(fā)生。

(2)適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。對(duì)于昏迷極度煩躁的患者，遵醫(yī)囑及時(shí)合理使用鎮(zhèn)靜劑，如安定、復(fù)方冬眠合劑等。護(hù)士要確保鎮(zhèn)靜劑及時(shí)、安全地進(jìn)入患者體內(nèi)，通過(guò)刺痛、呼喚等方式確認(rèn)患者處于鎮(zhèn)靜、冬眠狀態(tài)，防止與呼吸機(jī)拮抗，減輕患者的不適感，減少呼吸機(jī)做功而有利于治療［3］，同時(shí)避免了患者因意識(shí)模糊、躁動(dòng)情況下發(fā)生UEX。

(3)及時(shí)有效的肢體約束。凡氣管插管患者無(wú)論清醒或昏迷者，所給予護(hù)理干預(yù)措施之一是適當(dāng)?shù)闹w約束，視情況可只約束兩上肢，極度煩躁者約束四肢。利用多層棉布特制的約束帶固定肢體（約束上肢的部位是手腕處），要注意約束的松緊度，以能放入一指為宜。而固定兩上肢在床邊的距離以患者抬頭不能用自己的手觸摸到插管為宜，每2小時(shí)放松約束帶并協(xié)助被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)注意使患者處于舒適體位。對(duì)于昏迷躁動(dòng)的患者，必要時(shí)使用胸帶固定胸部，避免患者抬起頭部、胸部，將頭靠近手而發(fā)生UEX。

(4)妥善固定氣管插管。傳統(tǒng)氣管插管固定方法是：①氣囊注入3—5 ml空氣固定。②用一至兩條膠布固定插管在面頰部。而我們所采取護(hù)理干預(yù)措施是在此基礎(chǔ)上加用棉布固定帶，繞過(guò)患者頭顱一圈從枕后或乳突經(jīng)耳廓上到插管上系牢 1—2圈并打結(jié)，松緊以能放入一指為宜，同時(shí)固定插管的兩條膠布適當(dāng)延長(zhǎng)，粘至患者下頜骨處為宜。經(jīng)口插管患者采用正規(guī)口導(dǎo)管保護(hù)套（即口塞），將氣管插管與口塞一起牢固固定，避免插管在上下齒之間滑動(dòng)，亦減輕患者的不適感。

(5)護(hù)士加強(qiáng)巡視，密切觀察。有報(bào)道23∶00—02∶00，06∶00—08∶00是患者拔管的高危時(shí)段［1］，因此我們給予的干預(yù)是加強(qiáng)此時(shí)段的巡視與觀察。值班護(hù)士對(duì)于氣管插管的患者時(shí)刻考慮到意外的發(fā)生，主動(dòng)巡視、檢查插管深度，固定情況，氣囊是否漏氣，約束的可靠性等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)，阻止患者的拔管行為或因固定不牢發(fā)生的脫管現(xiàn)象。

(6)嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程。在進(jìn)行搬運(yùn)、翻身、拍背、吸痰或口腔護(hù)理等操作時(shí)，須兩名甚至多名護(hù)士合作進(jìn)行，指定一人負(fù)責(zé)看護(hù)管道，防止UEX發(fā)生。為使用呼吸機(jī)患者進(jìn)行翻身時(shí)，先將呼吸機(jī)螺紋管（回路）移至翻身一側(cè)，即有足夠長(zhǎng)度供患者移動(dòng)頭部，并輔以有效支架扶托，條件允許時(shí)最好將呼吸機(jī)管道與氣管插管分離，待翻身擺好舒適體位后再連接呼吸機(jī)管道，避免因重力關(guān)系導(dǎo)致脫管。吸痰時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，痰液黏稠的患者加強(qiáng)濕化或給予霧化吸入。我們利用沐舒坦?jié)窕簼窕担苡行p少痰痂的形成，避免因痰痂阻塞或痰痂脫落造成喉、支氣管痙攣而發(fā)生醫(yī)護(hù)人員人為地拔管。如因痰痂堵塞而拔管，此時(shí)則需更換導(dǎo)管重新插管，對(duì)患者將造成再一次打擊與傷害。

(7)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，制定合理的撤機(jī)計(jì)劃，拔管計(jì)劃。根據(jù)醫(yī)囑在插管前兩小時(shí)給予患者暫停吸氧，觀察患者呼吸、血氧情況，拔管后24小時(shí)內(nèi)禁食，避免因吸痰時(shí)刺激咽喉部發(fā)生食物反流。合理的撤機(jī)拔管，避免不必要的拔管延遲，有助于降低UEX的發(fā)生。

3.觀察項(xiàng)目 ①計(jì)算兩組病人發(fā)生非計(jì)劃性拔管發(fā)生率；②觀察兩組病人發(fā)生非計(jì)劃性拔管的原因。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采用χ²檢驗(yàn)。

結(jié)果

1.兩組非計(jì)劃拔管發(fā)生率的比較 對(duì)照組發(fā)生UEX 22例，發(fā)生率為9.12%，干預(yù)組發(fā)生8例，發(fā)生率為3.31%，兩組比較有顯著性差異(χ²=6.97，P<0.01)，干預(yù)組的非計(jì)劃拔管發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，見(jiàn)表1。

2.兩組發(fā)生非計(jì)劃拔管的原因 兩組發(fā)生UEX的原因和順位基本相同，對(duì)照組因煩躁約束不當(dāng)，鎮(zhèn)靜不足致UEX 8例，因痰痂阻塞、喉痙攣致UEX 6例，因?qū)Ч芄潭ú焕危瑲饽衣馑?例，因操作不當(dāng)，翻身時(shí)脫落所致3例；相應(yīng)的，干預(yù)組分別為3例、2例、2例和1例。兩組發(fā)生原因比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

討論

發(fā)生UEX是一種護(hù)理意外，對(duì)危重病人可造成嚴(yán)重，甚至是致命性打擊。因此，在護(hù)理氣管插管病人過(guò)程中應(yīng)盡可能避免UEX的發(fā)生。本觀察發(fā)現(xiàn)干預(yù)組UEX發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.01）。提示對(duì)氣管插管患者進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)是減少和降低UEX發(fā)生的重要原因，重視與患者進(jìn)行非語(yǔ)言性溝通，適時(shí)對(duì)高危人群連續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑，安全有效的肢體約束及規(guī)范的技術(shù)操作等護(hù)理干預(yù)措施，具備了比傳統(tǒng)氣管插管護(hù)理所不具有的優(yōu)點(diǎn)。因患者煩躁，鎮(zhèn)靜不足和痰痂堵塞是發(fā)生UEX的兩大原因，以對(duì)高危人群合理使用鎮(zhèn)靜劑和有效進(jìn)行肢體約束以及規(guī)范操作，注重濕化吸痰作為重點(diǎn)的干預(yù)措施，更能從根本上杜絕了此方面原因?qū)е耈EX的發(fā)生，從而使UEX發(fā)生率降到最低限度，確保患者生命安全，全面提高了重癥監(jiān)護(hù)患者的生命質(zhì)量［1］。

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