護理干預降低氣管插管患者非計劃性拔管的效果觀察

【摘要】 目的 探討護理干預對降低氣管插管患者非計劃性拔管的效果。

方法 將482例氣管插管患者隨機分為對照組（241例）和干預組（241例）。對照組按氣管插管常規護理，干預組在常規護理上采取綜合護理干預措施。結果 干預組患者非計劃性拔管發生率顯著低于對照組（P<0.01）。結論 綜合護理干預措施及針對發生非計劃拔管原因給予重點護理干預能顯著降低非計劃性拔管發生率，提高重癥監護患者的生命質量。

【關鍵詞】 氣管插管；非計劃性拔管；護理干預

文章編號：1003-1383(2007)02-0158-02中圖分類號：R 472.4文獻標識碼：A

氣管插管術是建立人工氣道，改善呼吸功能及搶救危重患者而必須掌握的一種技術。氣管插管非計劃性拔管（Unp lanned Extnbation，UEX）［1］是重癥監護病房較為常見的嚴重并發癥之一，占所有氣管插管患者的5.4%—15.5%［2］，發生UEX的患者有可能因氣管撕裂而導致出血、窒息或過早終止機械通氣使病情惡化甚至死亡。我們對我院神經外科ICU三年中氣管插管482例患者進行分析與研究，并對其中241例實施綜合護理干預，有效降低了UEX的發生率，現總結報道如下。

資料與方法

1.一般資料 選取我院神經外科ICU室2003年7月—2006年7月間氣管插管患者482例，隨機分為兩組。對照組241例，男168例，女73例，經鼻插管175例，經口插管66例，年齡8—76歲；干預組241例，男172例，女69例，經鼻插管180例，經口插管61例，年齡5歲半—75歲。疾病診斷為重型顱腦損傷320例，高血壓腦出血102例，腦腫瘤60例，兩組年齡、性別、病情比較，差異無顯著性（P均>0.05），具有可比性。

2.方法 對照組按氣管插管常規護理。干預組在此基礎上采取以下護理干預措施。

(1)加強與氣管插管患者的溝通，給予一定的心理支持、安慰和必要的保證。尤其對于清醒但情緒不夠穩定的患者，要注重給予心理干預，清楚地解釋氣管插管的目的、作用及自行拔管的危害性；對于經口氣管插管的患者要告知避免用力咬導管或試圖用嘴移動導管，導致不適感增加，如感覺惡心、咽部梗阻等不適時作深呼吸運動，同時告知患者拔管的時機，讓患者得到一定的安慰與保證，可以降低緊張、恐懼心理。此外，護士可用非語言性交流手段，通過手勢、文字、圖片、點頭、眨眼、書寫等方式與患者交流，充分了解患者所需UEX的發生。

(2)適當使用鎮靜劑。對于昏迷極度煩躁的患者，遵醫囑及時合理使用鎮靜劑，如安定、復方冬眠合劑等。護士要確保鎮靜劑及時、安全地進入患者體內，通過刺痛、呼喚等方式確認患者處于鎮靜、冬眠狀態，防止與呼吸機拮抗，減輕患者的不適感，減少呼吸機做功而有利于治療［3］，同時避免了患者因意識模糊、躁動情況下發生UEX。

(3)及時有效的肢體約束。凡氣管插管患者無論清醒或昏迷者，所給予護理干預措施之一是適當的肢體約束，視情況可只約束兩上肢，極度煩躁者約束四肢。利用多層棉布特制的約束帶固定肢體（約束上肢的部位是手腕處），要注意約束的松緊度，以能放入一指為宜。而固定兩上肢在床邊的距離以患者抬頭不能用自己的手觸摸到插管為宜，每2小時放松約束帶并協助被動運動，同時注意使患者處于舒適體位。對于昏迷躁動的患者，必要時使用胸帶固定胸部，避免患者抬起頭部、胸部，將頭靠近手而發生UEX。

(4)妥善固定氣管插管。傳統氣管插管固定方法是：①氣囊注入3—5 ml空氣固定。②用一至兩條膠布固定插管在面頰部。而我們所采取護理干預措施是在此基礎上加用棉布固定帶，繞過患者頭顱一圈從枕后或乳突經耳廓上到插管上系牢 1—2圈并打結，松緊以能放入一指為宜，同時固定插管的兩條膠布適當延長，粘至患者下頜骨處為宜。經口插管患者采用正規口導管保護套（即口塞），將氣管插管與口塞一起牢固固定，避免插管在上下齒之間滑動，亦減輕患者的不適感。

(5)護士加強巡視，密切觀察。有報道23∶00—02∶00，06∶00—08∶00是患者拔管的高危時段［1］，因此我們給予的干預是加強此時段的巡視與觀察。值班護士對于氣管插管的患者時刻考慮到意外的發生，主動巡視、檢查插管深度，固定情況，氣囊是否漏氣，約束的可靠性等，以便及時發現，阻止患者的拔管行為或因固定不牢發生的脫管現象。

(6)嚴格執行護理技術操作規程。在進行搬運、翻身、拍背、吸痰或口腔護理等操作時，須兩名甚至多名護士合作進行，指定一人負責看護管道，防止UEX發生。為使用呼吸機患者進行翻身時，先將呼吸機螺紋管（回路）移至翻身一側，即有足夠長度供患者移動頭部，并輔以有效支架扶托，條件允許時最好將呼吸機管道與氣管插管分離，待翻身擺好舒適體位后再連接呼吸機管道，避免因重力關系導致脫管。吸痰時，嚴格遵守無菌操作原則，痰液黏稠的患者加強濕化或給予霧化吸入。我們利用沐舒坦濕化液濕化吸痰，能有效減少痰痂的形成，避免因痰痂阻塞或痰痂脫落造成喉、支氣管痙攣而發生醫護人員人為地拔管。如因痰痂堵塞而拔管，此時則需更換導管重新插管，對患者將造成再一次打擊與傷害。

(7)加強醫護人員相關知識培訓，制定合理的撤機計劃，拔管計劃。根據醫囑在插管前兩小時給予患者暫停吸氧，觀察患者呼吸、血氧情況，拔管后24小時內禁食，避免因吸痰時刺激咽喉部發生食物反流。合理的撤機拔管，避免不必要的拔管延遲，有助于降低UEX的發生。

3.觀察項目 ①計算兩組病人發生非計劃性拔管發生率；②觀察兩組病人發生非計劃性拔管的原因。

4.統計學方法 計數資料采用χ²檢驗。

結果

1.兩組非計劃拔管發生率的比較 對照組發生UEX 22例，發生率為9.12%，干預組發生8例，發生率為3.31%，兩組比較有顯著性差異(χ²=6.97，P<0.01)，干預組的非計劃拔管發生率顯著低于對照組，見表1。

2.兩組發生非計劃拔管的原因 兩組發生UEX的原因和順位基本相同，對照組因煩躁約束不當，鎮靜不足致UEX 8例，因痰痂阻塞、喉痙攣致UEX 6例，因導管固定不牢，氣囊漏氣所致5例，因操作不當，翻身時脫落所致3例；相應的，干預組分別為3例、2例、2例和1例。兩組發生原因比較無顯著性差異(P>0.05)。

討論

發生UEX是一種護理意外，對危重病人可造成嚴重，甚至是致命性打擊。因此，在護理氣管插管病人過程中應盡可能避免UEX的發生。本觀察發現干預組UEX發生率顯著低于對照組（P<0.01）。提示對氣管插管患者進行綜合護理干預是減少和降低UEX發生的重要原因，重視與患者進行非語言性溝通，適時對高危人群連續使用鎮靜劑，安全有效的肢體約束及規范的技術操作等護理干預措施，具備了比傳統氣管插管護理所不具有的優點。因患者煩躁，鎮靜不足和痰痂堵塞是發生UEX的兩大原因，以對高危人群合理使用鎮靜劑和有效進行肢體約束以及規范操作，注重濕化吸痰作為重點的干預措施，更能從根本上杜絕了此方面原因導致UEX的發生，從而使UEX發生率降到最低限度，確保患者生命安全，全面提高了重癥監護患者的生命質量［1］。

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