前入路減壓Ｚ－Ｐｌａｔｅ內固定治療胸腰椎爆裂性骨折

【關鍵詞】 前路減壓；胸腰椎；脊柱骨折；骨折內固定術

文章編號：1003-1383(2007)02-0182-02

中圖分類號：R 683.2文獻標識碼：B

胸、腰椎爆裂骨折合并截癱，經證實脊髓壓迫多數來自椎體后方碎骨及破裂的椎間盤。采用前路減壓比后路間接減壓更充分，因而可獲得較好的效果。2000年7月—2006年8月，筆者應用Z-Plate內固定系統前入路減壓治療胸腰椎爆裂性骨折22例，療效滿意。現報道如下。

資料與方法

1.一般資料 本組22例，男16例，女6例，年齡20—52歲。骨折位于T₁₁4例，T₁₂7例，L18例，L23例。根據戴力揚建議的診斷標準［1］：皆為胸腰椎爆裂性骨折。CT片均表現為爆裂性骨折，CT測量椎管內骨塊占椎管容積32%—83%。按Frankel分級，術前脊髓功能分級：A級5例，B級3例，C級6例，D級8例。

2.治療方法 本組病例在傷后3—8天進行手術。采用氣管內插管全麻，T_10—12骨折經胸入路；L₁骨折可經胸、腹膜外，也可經腹膜外，切開膈肌廓，向上剝離至T₁₂椎體，不破壞胸膜；L₁₂骨折經腹膜外入路。顯露傷椎及上下各一椎體的正側方，在椎體側方正中結扎加縫扎節段血管并切斷，用骨刀和咬骨鉗將傷椎中后1/3骨質及上下椎間盤切除，達上下椎之終板，后達后縱韌帶，小心剔除侵入椎管的骨折碎片，徹底減壓，直至硬脊膜完全顯露。安放切除椎體相鄰上、下椎體的螺栓，通過螺栓用撐開器復位，測量上、下相鄰椎體間間隙的高度，在髂前上棘取一合適長度的三面皮質骨植入椎體間隙，距椎體后緣5 mm，植骨塊前方可追加植骨，以便利用后方骨塊阻檔骨塊滑入椎管。去除撐開器植入合適鋼板，擰上螺栓螺帽，使上、下椎體卡住植骨塊，然后通過鋼板的滑槽，擰入相應螺釘各1枚，達到輔助固定作用。手術時間180 min—300 min；出血量850—1500 ml。其中2例因胸膜損傷需放置胸腔閉式引流。術后11天拆線，術后2周可戴支具坐起或下床活動。

結果

本組均獲隨訪，隨訪時間為8—36個月，平均22個月。神經功能恢復情況按Frankel分級，術后A級2例無恢復，B級2例恢復到E級，其余皆有1級以上的恢復。術后CT復查椎管內無后移骨折塊，容積擴大明顯。術后X線片未見后凸加重，內固定無松動及折斷，植骨全部融合；22例均基本恢復高度。

討論

1.Z-plate內固定系統的特點 Z-Plate脊柱前路鋼板內固定系統采用簡單的釘板結構，并且有導向裝置，操作相對簡便，容易掌握，從而使手術時間縮短，與其它前路固定器械相比出血較少，對組織的破壞較小。適用于1—2個椎體骨折，可重建椎體高度、矯正移位、解除硬膜前方壓迫，且固定穩定可靠。能有效地增加融合節段的穩定性，有助于植骨融合［2］。是治療胸腰椎爆裂性骨折較理想的內固定術。

2.手術注意事項 ①前路減壓的適應證。胸腰椎爆裂性骨折骨塊向后凸入椎管內，占腰椎椎管容積40%以上、胸椎25%以上，椎體壓縮＞2/3并伴有不同程度神經損害者；是前路手術的主要適應證［3］。但要依骨折類型、損傷平面和神經損傷程度，再確定行前路或前后路聯合手術。無神經壓迫癥狀時，應考慮脊柱后凸畸形的程度，因為畸形>15°時可引起晚發性腰背痛，>30°時可發生晚發性神經損傷［4］。②手術時機的選擇。前路減壓手術與后路椎管前方減壓不同，因創傷較大，出血較多，技術要求較高，多數情況下不能作為急診手術的術式。根據CT、MRI及脊髓休克期結束確認為不完全截癱，爭取3天內手術。3天后手術效果有所下降［5，6］。③術中的操作應謹慎小心，以免造成其它創傷。本組有1例因胸膜損傷需放置胸腔閉式引流。前入路手術創傷大，出血較多，術中應盡量減少出血。本組術中操作時對腰橫動靜脈結扎加縫扎后切斷，避免了血管回縮造成的大出血。④前路減壓內固定裝置均為椎體側方固定，易致側凸畸形，因此要求鋼板緊貼椎體骨面，置入椎體釘必須與所置入椎體終板平行，上螺釘距椎體上緣1 cm，下螺釘距椎體下緣1 cm，釘尖超出對側1—2 mm為宜，且后側釘前傾10°，避免誤傷脊髓。本組中未出現內固定松動及折斷現象。脊髓損傷應早期康復鍛煉。術前患者應進行呼吸、膀胱功能訓練，術后即行康復訓練，如四肢肌力增強訓練，拆線后行腰肌康復訓練。術后2周戴支具坐起或下床活動。

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