淺談護理記錄潛在法律性問題與對策

【關鍵詞】 護理記錄；法律性問題；對策

文章編號：1003-1383(2007)02-0218-03

中圖分類號：R 473.72文獻標識碼：B

2002年9月1日，《醫療事故處理條例》(簡稱條例)正式實施，《條例》第十條規定［1］：“患者有權復印或者復制門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單……護理記錄及國務院衛生行政部門規定的其它病歷資料?！弊o理記錄是患者入院至出院期間，護士對患者實施護理、治療過程的客觀、真實和動態的記錄［2］。護理記錄是醫療事故技術鑒定工作中醫方舉證的重要資料之一［3］。通過對我院100份出院病歷中護理記錄的分析，發現存在客觀性、真實性、完整性、及時性和準確性（簡稱 “五性”）缺陷的問題較普遍，應引起我們的重視，必須采取主動防范措施，提高護理記錄書寫質量和法律效用，降低護理風險。

資料與方法

隨機抽取2005年7月至12月我院兒科、婦產科、內科、外科等9個科室住院病人出院病歷100份，其中一般患者護理記錄單70份，占70%，危重病人護理記錄單30份，占30%。以《條例》、廣西壯族自治區衛生廳《病歷書寫規范手冊》第2版、我院制定《護理文書書寫規范》實施細則及護理記錄質量控制標準為依據進行檢查。

護理記錄中潛在的法律性問題

1.護理記錄真實性缺陷 護理記錄具有一定的科學性，要求所記錄在案的數據正確、陳述清楚，并能準確的反映病人的客觀狀況及護士為病人提供護理服務的真實過程［4］。100份護理記錄中有21份存在記錄失真性缺陷，占21%。表現有字跡不清、涂抹、粘刮，記錄與病人病情、護理常規、醫囑或其它護理文書（如體溫單）不符，代簽名如巡回護士代器械護士，實習生或進修生代教師簽名，抄醫療記錄或憑空想象，主觀臆斷，缺乏嚴謹性和真實性。

2.護理記錄客觀性缺陷 護士在書寫護理記錄時，要客觀反映病人病情治療及護理過程。100份護理記錄中有32份(占32%)存在客觀性缺陷問題。護士對主、客觀性資料的基本概念模糊，仍用書寫交班報告式的回顧性記錄，沒有體現“寫你所做，做你所寫”，主觀臆斷性記錄較多，如“生命體征平穩、體溫高熱、睡眠好、無缺氧征、吃奶好、二便正常、病重請下班注意觀察”等，沒有對所測量數據、病人客觀表現以及治療護理過程的客觀記錄，此類具有客觀性缺陷的法律文件可靠性不強。

3.護理記錄完整性缺陷 對病人所施的一切護理與觀察的結果記錄、前后內容應連續、完整。危重、病情突然變化及死亡病人等等護理糾紛高發人群的護理記錄完整性更為重要。100份護理記錄中有40份(占40%)具有不同程度的記錄完整性缺陷。沒有應用護理程序思維模式書寫的交班報告式的護理記錄仍普遍存在。主要有幾種形式：①有護理問題，無護理措施及效果記錄的完整性缺陷：如體溫39.9℃或血壓165/110 mmHg。沒有處理或護理措施的記錄。②有處理或護理措施，無病情變化或護理問題及效果記錄的完整性缺陷：如8 Pm遵醫囑口服心痛定10 mg。沒有用藥后效果的觀察記錄。③有護理問題及措施，無護理效果記錄的完整性缺陷：如上午9∶00安靜下胎心率180次/分，12小時胎動數9次，9∶05分報告××醫生，9∶10分遵醫囑給孕婦鼻塞吸氧，2 L/分，30分鐘。沒有吸氧30分鐘后胎心率復測結果記錄。④病情觀察、治療或護理措施記錄的完整性缺陷：如孕婦主訴陰道有液體流出，抬高臀部后陰道流液停止。沒有記錄陰道流液及報告醫生的時間，流出液顏色、氣味及性狀，抬高臀部的高度記錄。上午7∶30分留置尿管，下午4∶00拔除尿管，病人能自行排尿。沒有插尿管前和拔尿管后尿管完整性、注入或抽出氣囊（水囊）內的氣體名稱（液體名稱、量）等關鍵環節的記錄。留置胃管等介入性護理操作及輸血等特殊治療過程觀察記錄均存在完整性缺陷問題。此外，護理記錄存在連貫性的缺陷，如上一班給高熱病人采取降溫措施，下一班沒有對病人體溫復測結果的記錄。

4.護理記錄準確性缺陷 護理記錄的準確性要求書寫內容符合患者診療護理的實際過程［5］。本組100份護理記錄中有12份(占12%)存在準確性缺陷問題。其中，有2份(占16.6%)為術前診斷與術后診斷、醫療、病房護士護理記錄與手術護理記錄不相符或不準確，有1份(占8.3%)為病人出、入院時間、危重病人病情變化時間、報告醫生時間、搶救時間存在護理記錄與醫療或其它護理文書（體溫單）不符及搶救用藥的不準確。如術前護理記錄病人診斷為急腹癥，術后醫療診斷為腸套疊，護理記錄無更改。護理記錄上午9∶00患兒心率180次/分，呼吸60次/分，口周及面色紫紺，醫療記錄上午9∶20分護士報告患兒病情變化，心率160次/分，呼吸62次/分。對病情變化、搶救、死亡、治療護理的時間、關鍵環節不準確等記錄，均是最嚴重、最容易引起護理糾紛，造成院方舉證不利的因素。

5.護理記錄及時性缺陷 護理記錄不及時將使護理人員處于被動，特別是搶救護理記錄。《條例》明確規定“于搶救患者畢6 h內據實補記并標明”。一旦發生護理糾紛訴訟，護理記錄將被封存，不能修改［6］。及時書寫護理記錄是保證記錄真實、準確、完整的條件之一。在臨床工作中存在以護理工作繁鎖、人員緊缺等為由，不及時完成護理記錄的問題，必須高度重視。

對策

1.加強培訓，提高護士法律及護理風險防范意識 隨著《條例》以及配套法律法規的實施，病人法律意識明顯增強，而護士不熟悉國家醫療法律法規，不直接參與護理糾紛的處理，封閉式處理糾紛的管理方式，并因護士抱著護士少，工作忙，沒有時間也沒有必要將實施的護理、治療過程記錄，能少寫盡量少寫甚至不寫的思想等原因，不能從法律的角度去審視護理記錄中潛在的法律問題，護士法律意識在一定程度上滯后于部分病人，然而有缺陷的護理記錄使護士在護理糾紛中承擔了本不該承擔、本可以避免的法律責任。因此應將《條例》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《藥品管理法》等國家醫療法律法規列入護士培訓計劃，定期進行護理風險教育。組織學習有關護理規章制度、護理記錄書寫規范、診療護理常規及操作規程。這也是醫療質量管理年要求重點管理的內容之一。我院成立三級培訓管理組織機構，制定培訓計劃，并組織落實。如聘請醫院法律顧問為護士進行了有關護理記錄中潛在的法律性問題及護理糾紛防范與處理等專題講座。護理部通過護士長例會將護理糾紛發生的過程、原因分析及整改措施向全院護士通報，對護士進行相關法律法規考試，不斷提高護士法律及護理風險防范意識，保證護理記錄的真實性、可靠性，有效地回避護理風險。

2.提高護士護理記錄書寫規范化能力 扎實的護理文書書寫基本功、護理文書書寫規范化是保證護理記錄質量的前提條件。護理文書書寫方法的改進很大方面是護士思維方式的一個大改革，而護士在長久以來所養成的固定思維模式和相對較低的文化素質是護理文書書寫的最大障礙［7］。此外，護士沒有接受正規文書書寫培訓，不熟悉護理記錄書寫規范，正確理解和運用護理程序上也存在缺陷和誤區，護理常規、技術規范不熟悉，落實不到位等等原因，均是造成護理記錄書寫客觀性、完整性缺陷的主要因素。因此，護理部以專題講座、護理查房、護理病歷討論以及晨會提問等多種形式加強對護士長、護理骨干在護理常規、技術規范、護理記錄規范化書寫以及正確理解和運用護理程序來觀察、收集和書寫護理記錄的思維模式等方面的培訓，同時，加強對護士業務知識及綜合素質的培養，有計劃組織護士進行專業知識的學習，鼓勵參加護理大?；虮究聘邔W歷的學習，從而達到提高護士護理記錄書寫基本功，適應運用護理程序書寫護理記錄的思維方式改革，使護理記錄書寫規范化，減少客觀性、完整性缺陷的潛在法律性問題，保證護理記錄書寫質量的目的。

3.建立完善質控體系，加強對質量全程控制與管理 護理質量管理是護理管理的核心，護理文書質控管理是護理管理的重要組成部分［8］。檢查發現，護理管理者及護士對護理記錄質量控制的重要性認識不足，如護理記錄質量控制審簽均為病區護士長一人包辦，此外，因對護理記錄書寫規范及質量控制標準不熟悉，病區護士緊缺，整體結構比例欠合理如中高級職稱護士少等因素，造成對護理記錄質控管理起關鍵作用的基層質控流于形式，使存在“五性”缺陷的潛在法律性問題的護理文書“帶病”歸檔。一個切實可行的質量標準在質量控制過程中是必不可少的，是質量控制的依據。護理文書質量標準包括規范護理記錄單各個環節的書寫要求、重點及分值。我院以衛生部及本省制定的《護理文書書寫規范》及本院的《護理文書書寫規范》細則為指導原則，制定了護理記錄質量控制標準，并組織全員培訓，重點培訓基層護理管理者及護理骨干，掌握質量控制標準。進一步建立和完善了護理記錄質量控制網絡，實行院—大科—病區三級質控管理體系，抓好基礎、環節及終末三個環節質量的管理，轉變只重視終末質量，忽略基礎和環節質量管理的舊模式，遵守環環相扣，疏而不漏是環節管理的原則，使護理記錄中潛在法律性問題在形成文書過程中得以糾正，保證記錄的終末質量。各級質控小組運用PDCA管理方法，對護理記錄質量進行有計劃、實施、檢查及處理地循環控制，以解決問題為質控最終目的，對發現的問題及時分析和整改，對護理記錄書寫質量目標進行統計與測評，并將結果通過護士長會議或科內會議向護士通報，充分調動護士參與管理的積極性。我院2002年引入ISO（國際標準化組織）9001：2000標準，對我院護理記錄質量進行國際化、科學化及規范化管理， 培養護士“做你所寫，寫你所做”實事求是的工作作風， 體現人人參與管理，持續改進的管理新理念，保證護理記錄 “五性” 的完整。

我院護理記錄中存在客觀性、真實性、完整性、及時性和準確性缺陷，因此，提出普法及護理記錄書寫規范培訓，規范護理行為；制定具體的護理記錄書寫規范及相應質量標準；抓好文書基礎、環節及終末全程質量的控制等相應管理對策。達到增強護士法律法規及自我保護意識，護理記錄水平提升，體現護理記錄的“五性”原則，提高護理記錄質量，提供有效的法律憑證，主動負責的對策能有效地降低護理風險的結果。

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