耳內窺鏡下鼓膜修補術５０例療效分析

【關鍵詞】 耳內窺鏡；鼓膜修補術;鼓膜穿孔

文章編號：1003-1383(2007)02-0189-02

中圖分類號：R 764.9+2文獻標識碼：B

隨著內窺鏡技術的發展，耳內窺鏡近年來已逐步應用于耳科學的臨床治療中。我科自2004年8月以來在耳內窺鏡下進行鼓膜修補術50例（50耳），術后療效滿意，現報道如下。

資料與方法

1.臨床資料 本組50例（50耳）中，男32例、女28例；年齡16—55歲，平均32歲；外傷性鼓膜穿孔19例，慢性單純型化膿性中耳炎31例。術前電測聽檢查，氣導25—30 dB 15例，氣導31—40 dB 25例，氣導41—50 dB 15例，氣骨導差平均為22 dB，均為傳導性聾；聲導抗檢查提示咽鼓管功能均正常；鼓膜貼補試驗陽性。術前行中耳乳突CT掃描和耳內窺鏡檢查，排除中耳肉芽及膽脂瘤上皮患者。

2.鼓膜修補術的適應證 ①慢性單純型化膿性中耳炎者均干耳2個月以上；②外傷性鼓膜穿孔者外傷穿孔后4周未自行修復或穿孔直徑>4 mm；③電測聽檢查提示為傳導性聾，鼓膜貼補試驗陽性；④中耳乳突CT掃描和耳內窺鏡檢查，上鼓室、鼓竇及乳突氣房無病變，聽骨鏈完好。⑤無上呼吸道急性炎癥。

3.手術方法 設備采用國產直徑2 mm、0度耳內窺鏡；美國史賽克公司內窺鏡攝像、顯像系統；耳科常規手術器械。手術操作：①患者取平臥位，術耳朝向上方，術區以碘伏常規消毒，鋪無菌巾。用1%利多卡因加腎上腺素少許麻醉，于術耳耳廓附著處上3 cm處做一橫切口，長約3 cm，分離、暴露顳肌筋膜，按所需大小剪下小塊筋膜，展平后自然晾干備用。②術耳內注入2%丁卡因2 ml，分別于耳屏切跡及外耳道口稍內，外耳道骨部與耳廓軟骨交界之間隙，3點、6點、9點及12點處作浸潤麻醉。③將直徑2 mm、0度耳內窺鏡放入外耳道內，看清鼓膜標志后，先用耳顯微鉤針將穿孔邊緣一圈約1 mm上皮挑除，使原已對合的內外兩層上皮隔開，除去向內卷入的上皮約2 mm，形成移植床。④吸凈鼓室及鼓膜血跡，將含有左氧氟沙星滴耳液及地塞米松的明膠海綿碎塊填入鼓室腔，與鼓膜穿孔在同一平面。⑤將已備好的顳肌筋膜經鼓膜穿孔處放入鼓室腔的明膠海綿上，再用耳顯微鉤針把移植膜邊緣壓進鼓膜穿孔下方與鼓膜纖維層緊貼在一起。將剪成小塊的明膠海綿塊填塞至移植膜及鼓膜穿孔邊緣，再將碘紡紗條剪成1 cm長數條，填塞外耳道。⑥術后應用抗生素1周，7天后拆除顳部縫線，2周后取出外耳道填塞碘仿紗條，明膠海綿不需取出待自行吸收。

結果

本組50例（50耳）均順利完成手術并隨訪3—6個月，48例（96.0％）術后鼓膜穿孔完全愈合，聽力提高10 dB以上。2例（4.0％）術后因術耳局部感染致移植組織溶解而失敗。所有患者均未出現并發癥。

討論

鼓膜穿孔是臨床上一種常見病，炎癥或外傷等因素均可引起。小的、新鮮的穿孔，鼓膜可以通過自身的移行和再生能力而自愈。然而對于較大或陳舊性的穿孔，則只能通過人工的方法進行修補使其愈合。由于外耳道深部、中耳等位置深在，且解剖結構細微，因此進行鼓膜修補術需要借助光學設備才能完成。最早，人們是通過借助額鏡的反光照明來進行鼓膜修補手術的，由于外耳道狹小、彎曲、術野狹小、光線細弱、鼓膜暴露差，因而在操作中去除殘留鼓膜上皮時有一定的困難，手術的成功率較低，有報道僅為68%［1］。隨著顯微鏡技術在耳科臨床中的應用發展，使得該手術成功率得到了很大的提高（80％—90％）［2］。通過顯微鏡，術者可以對外耳道深部、鼓膜、鼓室等結構進行觀察，有深度感和雙目感，立體感較強，放大倍數可臨時調節，故較廣泛地應用于臨床。但通過顯微鏡，術者僅能看到物鏡軸線正前方的結構，直線視野比較狹窄，檢查時需要反復調整顯微鏡角度或病人頭部體位，對外耳道狹窄病例則僅可見鼓膜局部或不能窺及，對鼓室的觀察僅能透過鼓膜穿孔窺及鼓岬、鼓膜中央的錘骨柄。

內窺鏡在醫學應用已有近百年的歷史，近一、二十年隨著內窺鏡技術、視頻監視系統及手術器械的不斷發展，內窺鏡下微創手術以損傷小、病人痛苦輕、恢復快等特點已在臨床上廣泛應用。在耳鼻喉科領域，鼻竇內窺鏡檢查及手術已日漸重視及普及，而耳科方面由于顯微鏡的熟練使用，內窺鏡在耳科疾病診治中的應用發展相對比較緩慢，但由于內窺鏡有多種視角，其視野廣、損傷小、操作方便，國內外相繼有學者將內窺鏡技術應用在耳科及耳神經外科臨床中。1967年Mer等［3］最早詳盡描述了中耳內窺鏡檢查，認為在中耳疾病的診斷、治療及手術前評估方面具有非常重要的作用。

1996年Rosenberg等［4］將內窺鏡用于外淋巴瘺管可疑病人的診斷中，認為將耳內窺鏡用在中耳疾病的診斷，能明顯地提高診斷率。Tarabichi等［5］將內窺鏡替代顯微鏡用于鼓室成型及膽脂瘤手術，認為內窺鏡能更全面、更清楚地觀察到顯微鏡難以觀察到的病變部位、范圍和聽骨鏈損傷情況，并可治療處理面神經隱窩、下鼓室、鼓室、上鼓室等部位的病變。張欣等［6］將耳內窺鏡用于檢查慢性化膿性中耳炎患者咽鼓管鼓口情況，并協助手術顯微鏡下清理膽脂瘤病變，獲得成功。2002年許鳳山等［7］在國內最早報道耳內窺鏡下行鼓膜修補術獲得成功。

本組耳內窺鏡下鼓膜修補術治愈率為96.0％，與區永康等［8］報道的96.9％的治愈率非常接近。通過觀察，我們發現耳內窺鏡下鼓膜修補術較傳統顯微鏡下手術有較大的優越性，其主要表現在：①手術創傷小，痛苦輕，不需在耳內做切口及翻轉外耳道皮瓣；②觀察物鏡焦距短，焦距易調節，成像清晰，景深廣、視角大，能觀察到鼓膜及外耳道的全景，并能通過穿孔的鼓膜觀察到鼓室內病變，基本不留死角。③手術完全在視頻監視下進行操作，不受體位改變影響，大大縮短手術時間。④使用方便，易操作，外耳道狹窄及手術器械均不影響視線及術野。⑤內窺鏡監視攝像系統可以對術中影像進行錄像或以照片方式保存，對收集臨床材料及在法醫學上有重要的意義。但耳內窺鏡也有不足之處：①手術為單手操作，缺乏立體感，出血易污染鏡面，止血不方便；②內窺鏡管直硬，易損傷周圍組織同時阻礙手術器械的使用。

綜上所述，在耳內窺鏡下行鼓膜修補術，術視野清晰，手術時間短，痛苦小，操作簡單，成功率高，療效確切，在技術力量較弱的基層醫院也可開展，值得在臨床上大力推廣。

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