撬撥復位空心螺釘內固定治療跟骨骨折２８例療效觀察

【關鍵詞】 跟骨骨折；撬撥復位；空心螺釘；內固定

文章編號：1003-1383(2007)02-0175-02

中圖分類號：R 683.42文獻標識碼：B

跟骨骨折是常見的足部損傷，約占全身骨折的1%—2%，占跗骨骨折的60%，其中波及跟距關節面的關節內骨折占60%—70%［1］，關節內骨折分為舌形骨折和關節壓縮骨折兩種類型［2］，跟骨骨折的治療效果一直不能令人滿意，特別是關節內骨折，常遺留疼痛、扁平足、足跟增寬等后遺癥，嚴重影響患足功能。我院骨科于2003年10月—2006年3月采取撬撥復位空心螺釘內固定治療28例30足舌形跟骨關節內骨折，通過隨訪8—24個月，平均15個月，療效滿意，報告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組28例30足跟骨骨折病例，其中男19例，女9例；年齡18—61歲，平均39歲；高處墜落傷20例，車禍傷8例；合并脊柱骨折3例，四肢長管骨折2例；左側12例，右側14例，雙側2例，共30足。所有的患足均行跟骨側位、軸位X線攝片，并行跟骨冠狀面CT掃描，所得結果按Essex-Lopresti［2］分類，均為舌形跟骨關節內骨折，其中Ⅰ型14足，Ⅱ型11足，Ⅲ型5足。側位片示Bohler角-20°—0°19足，0°—15°11足；Gissane角不同程度增大；軸位片顯示跟骨寬度均增寬。按Sanders分類法［3］分型，Ⅰ型2足，ⅡA型12足，ⅡB型9足，ⅡC型7足。手術時間在傷后6小時—14天進行，平均7天。

2.治療方法 采用硬膜外麻醉，合并脊柱骨折采用氣管插管全麻。單足跟骨骨折采用患足在上的側臥位，雙足跟骨骨折采用俯臥位。在跟腱外側用手術刀刺一小切口，直抵跟骨。取直徑約3.5 mm斯氏釘，平行跟骨后結節，用電鉆鉆入舌形骨折塊，保持斯氏釘鉆入方向稍偏外側跟骰關節，在C臂機透視下使進針的長度停止在跟骨后關節面的軟骨下骨質，助手使患肢屈膝35°，且維持足跖屈位，以減少小腿三頭肌的牽拉張力，術者將斯氏釘釘尾向跖側推壓，將患足的前足盡量跖屈，雙拇指頂壓跟骨前部，以恢復Bohler角，并撬撥舌形骨折塊與跟骨體的嵌插壓縮，以恢復跟骨后關節面的高度，外翻斯氏釘使跟骨后關節面移向載距突。同時術者用雙手掌分別從跟骨體兩側向中央擠壓，以恢復跟骨的寬度及使外側壁復位。C臂機透視跟骨側軸位片證實骨折復位良好，且Bohler角、Gissane角基本恢復正常，繼續維持斯氏釘位置，在C臂機透視下用電鉆將2—3枚導針從跟骨結節部由后向前鉆入舌形骨折塊，經跟骨后關節面下方向跟骨前部鉆入，如跟骨前側有粉碎性的骨折塊時，導針需鉆到粉碎骨折塊的前方，甚至通過跟骰關節。再次C臂機透視跟骨側軸位片，見骨折對位良好，導針固定位置可靠，測導針進入深度，沿導針鉆開跟骨骨皮質，擰入合適長度的空心螺釘，拔出斯氏釘及導針。術后石膏外固定3—4周，拆除石膏后逐漸行踝關節、足部的功能鍛煉，8—10周開始部分負重，10—12周視復查X線后完全負重。

結果

28例30足舌形跟骨關節內骨折獲得8—24個月，平均15個月隨訪，術后無血管、神經、肌腱損傷病例，無傷口感染病例，術后復查X線示Bohler角、Gissane角及跟骨寬度均恢復良好。30足按照Maryland足部功能評分系統［3］進行功能評價，優（90—100分）15足，良（75—89分）14足，可（50—74分）1足，差（<50分）0足，優良率96.7%。

討論

多數跟骨骨折是由于跟骨受到垂直暴力撞擊所致，其中關節內骨折約占60%—70%，關節內骨折分為舌形骨折和關節壓縮形骨折兩種類型。跟骨關節內骨折由于垂直暴力分解成的剪力和應力作用結合產生的初級骨折線和次級骨折線［4］而形成的。初級骨折線起自跗骨竇，斜向后內延伸至跟骨內側壁，將跟骨分成后外側的跟骨結節骨折塊及前內側的載距突骨折塊，載距突骨折塊由于有堅強韌帶附著保持原位或向內側稍移位，跟骨結節骨折塊向外向上移位，加上進一步的軸向加壓，導致后關節面不平、跟骨增寬、高度變短。次級骨折線是由于初級骨折線產生后，應力繼續作用，由于距骨后外側面撞擊跟骨后關節面，導致跟骨外側壁繼續爆裂，如果骨折線向后方走行，止于跟骨結節后緣，就形成了舌形骨折，如果骨折線向后上方走行，止于跟骨結節上緣，就形成關節壓縮骨折。

跟骨骨折的治療目的是恢復跟骨的高度、長度和跟骨體的寬度，矯正Bohler角、Gissane角。為了達到這一目的，近年來許多學者提出了各種治療辦法，有手法整復石膏固定、手法整復撬撥復位克氏針內固定、切開復位鋼板內固定等。對于舌形關節內骨折，單純的手法整復很難達到解剖復位，且不能維持復位。采用撬撥復位克氏針內固定雖可達到較好的復位，但由于克氏針不能起加壓作用，亦不能防止旋轉移位，所以常會發生復位的丟失，遠期療效差。采用切開復位鋼板內固定容易發生手術切口的皮膚廣泛剝離后，出現皮膚的壞死、感染、鋼板外露的不良后果。本組病例采用撬撥復位空心螺釘內固定有以下優點：①采用撬撥復位與手法整復相結合的復位方法，便于骨折斷端復位。②采用空心螺釘固定，使骨折斷端加壓，所以固定可靠，而且無需釘尾暴露在皮膚外，減少感染機會，便于護理，較克氏針固定有很大的優越性。③切口小，手術簡單，無需廣泛切開剝離跟骨周圍的皮膚，不會發生跟骨周圍皮膚壞死、感染，較之鋼板內固定有優越性。我們采用這一手術方法治療28例30足舌形跟骨關節內骨折，取得較為滿意的效果。因此認為，撬撥復位結合閉合手法整復空心螺釘內固定治療舌形跟骨關節內骨折是一種有效的、簡單易行的手術方法，值得推廣。

本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內容請以PDF格式閱讀原文。