腹腔鏡手術(shù)的麻醉進(jìn)展

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡手術(shù)；麻醉方法

文章編號(hào)：1003-1383(2007)02-0204-03中圖分類號(hào)：R 614.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

自1989年腹腔鏡下膽囊切除術(shù)首次報(bào)道以來(lái)，腹腔鏡手術(shù)現(xiàn)在已不再局限于上腹部手術(shù)，其它許多器官的手術(shù)也可在腹腔鏡下完成［1］。由于手術(shù)時(shí)CO₂氣腹及體位改變等帶來(lái)的生理影響，故國(guó)外均在全麻下實(shí)施。不同手術(shù)體位，不同程度的CO₂氣腹壓力和手術(shù)時(shí)間對(duì)不同病人的生理影響也不盡相同，目前國(guó)內(nèi)腹腔鏡手術(shù)的麻醉選擇為硬外麻醉和氣管內(nèi)全麻并存，筆者就不同麻醉方式對(duì)機(jī)體生理影響以及腹腔鏡手術(shù)常用的麻醉方法等研究進(jìn)展作一綜述。

一、腹腔鏡手術(shù)及麻醉方式對(duì)機(jī)體的影響

1.人工氣腹、手術(shù)體位和麻醉方式對(duì)呼吸的影響 二氧化碳?xì)飧故悄壳案骨荤R手術(shù)人工氣腹的常規(guī)方法，對(duì)呼吸的影響較大。人工CO₂氣腹造成的腹內(nèi)高壓引起膈肌上移，胸肺順應(yīng)性可減少30%—50%［2］，同時(shí)CO₂通過(guò)腹膜和內(nèi)臟快速吸收，會(huì)引起動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO₂)不同程度的升高。部位麻醉下保持自主呼吸的病人，主要通過(guò)增加呼吸頻率進(jìn)行代償，PaCO₂可以保持在正常范圍，機(jī)械通氣保持分鐘通氣量穩(wěn)定，PaCO₂則漸進(jìn)性升高，一般充氣15—30分鐘達(dá)到平衡，之后不再繼續(xù)升高，升高的幅度與腹腔CO₂壓力有關(guān)。呼氣末監(jiān)測(cè)PETCO₂可間接反應(yīng)PaCO₂，正常情況下PETCO₂小于PaCO₂約3—6 mmHg。硬膜外麻醉輔以一定程度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，在低氣腹壓（8—10 mmHg）條件下，氣腹壓對(duì)通氣量的影響明顯減少［3］。如果能把鎮(zhèn)靜深度控制在Rayman分級(jí)2—3級(jí)，則既能使患者處于安靜狀態(tài)，又能保持一定清醒程度及足夠的通氣量，并避免發(fā)生低氧血癥的危險(xiǎn)。林成新等人［4］發(fā)現(xiàn)，婦科腹腔鏡手術(shù)頭低臀高即T體位CO₂氣腹下，采用硬膜外麻醉，保持自主呼吸，隨著病人呼吸做功增加，其呼吸肌的壓力-時(shí)間指數(shù)（PTI）明顯增加，隨著手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，病人的呼吸力學(xué)可發(fā)生明顯改變，可能出現(xiàn)呼吸肌疲勞現(xiàn)象，此時(shí)應(yīng)改行氣管插管全身麻醉為宜。

2.人工氣腹、手術(shù)體位和麻醉方式對(duì)循環(huán)功能的影響 腹腔鏡手術(shù)時(shí)人工CO₂氣腹、病人體位和高碳酸血癥、麻醉深淺及迷走神經(jīng)張力增高和心律失常等均可影響患者的循環(huán)功能，表現(xiàn)為心排血量下降，高血壓、體循環(huán)和肺循環(huán)血管張力升高。心排血量下降多發(fā)生在人工氣腹建立時(shí)的充氣期，心排血量下降程度與充氣速度也有關(guān)。成人應(yīng)用硬膜外麻醉，因部分交感神經(jīng)受到阻滯，迷走神經(jīng)活動(dòng)相對(duì)亢進(jìn)，氣腹刺激腹腔牽張感受器，通過(guò)腹腔神經(jīng)叢及迷走神經(jīng)反射致心率減慢，氣腹后心輸出量隨心率和體循環(huán)阻力下降明顯減少［5］。硬膜外麻醉能拮抗氣腹引起的循環(huán)阻力增加，從而改善心肌供血，減輕心臟作功，使心肌復(fù)極時(shí)間加快，對(duì)于ASAⅠ—Ⅱ級(jí)的患者，硬膜外麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)氣腹后心電圖Q-T離散度（Q-Td）并未延長(zhǎng)［6］。全麻聯(lián)合硬膜外阻滯可維持腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人心率變異性于麻醉前水平［7］，并抑制腹腔鏡手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)時(shí)血液動(dòng)力學(xué)的急劇變化，可維持自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的穩(wěn)定。

3.CO₂氣腹對(duì)腦血流量的影響 腹腔鏡手術(shù)時(shí)必須建立CO₂人工氣腹，CO₂彌散力強(qiáng)，腹膜面積大，CO₂經(jīng)腹膜和內(nèi)臟吸收，致血CO₂分壓及PETCO₂上升，很容易形成碳酸血癥，婦科病人常采取頭低臀高位，更易導(dǎo)致腦血流增加，顱內(nèi)壓增高［8］。單闖等人在腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)中觀察到腹膜后CO₂氣腹對(duì)腦血流(CBF)的影響［9］，CO₂氣腹可使CBF明顯增加，且隨氣腹時(shí)間延長(zhǎng)，CBF增加更加明顯，一方面由于CO₂吸收引起高碳酸血癥，而CBF對(duì)CO₂存在正常的生理反應(yīng)性，當(dāng)PaCO₂在2.7—8.0 kPa范圍內(nèi)與CBF呈直線相關(guān)，PaCO₂每升高0.13 kPa（1 mmHg），CBF增加1—2 ml·100g^-1·min^-1。另一方面是腹內(nèi)壓增高刺激交感神經(jīng)，導(dǎo)致平均動(dòng)脈壓(MAP)增高，同時(shí)伴有微血管痙攣而致血流減少，CBF增加主要體現(xiàn)在局部大血管，形成腦充血，從而使腦組織氧攝取和利用減少。

4.腹腔鏡手術(shù)和麻醉對(duì)肝腎功能的影響 Tan等［10］對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)和開(kāi)腹膽囊切除術(shù)(OC)以及腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)(LCR)和開(kāi)腹結(jié)直腸癌切除術(shù)(OCR)患者的血清肝臟轉(zhuǎn)氨酶（ALT和AST）進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果腹腔鏡組術(shù)后48 h內(nèi)的ALT和AST均顯著升高(P<0.05)，而開(kāi)腹組則無(wú)明顯升高(P>0.05)，除LCR組以外，術(shù)后1周肝酶均恢復(fù)至正常水平，LCR組仍然保持較高水平，其病理產(chǎn)生機(jī)制主要是腹內(nèi)壓(IAP)增高壓迫內(nèi)臟血管，使胃腸血管，肝血管和門(mén)靜脈阻力增加，從而導(dǎo)致內(nèi)臟動(dòng)脈反射性收縮，以防止內(nèi)臟毛細(xì)血管床壓力升高而使體液外滲，進(jìn)一步減少內(nèi)臟血流。其次IAP增高和腹膜張力增大可直接刺激垂體加壓素的釋放，使腹腔血管收縮，如腸系膜上血管收縮使門(mén)靜脈血流減少，CO₂氣腹引起的高碳酸血癥亦可增高門(mén)靜脈壓力以及腸系膜血管的收縮性而使肝血流減少。肝功能的損害是由于肝臟缺血缺氧，使肝細(xì)胞內(nèi)ATP合成下降，引起各種離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)外，導(dǎo)致細(xì)胞生物膜，細(xì)胞骨骼及線粒體功能障礙造成肝細(xì)胞損害。另外，手術(shù)結(jié)束時(shí)突然解除氣腹，血流再通，內(nèi)臟血液再灌注，出現(xiàn)一過(guò)性充血，在修復(fù)缺血缺氧的同時(shí)亦會(huì)產(chǎn)生缺血-再灌注損傷，不可避免地引起活性氧增多，磷脂，蛋白質(zhì)，核酸等過(guò)度氧化損害，進(jìn)一步造成肝細(xì)胞損害，甚至壞死。肝供血受CO₂氣腹影響程度的不同，損害的耐受和修復(fù)功能的不同，使肝功能受到不同程度的影響，肝功能損害的恢復(fù)時(shí)間也不同。因此有效地減少腹腔鏡手術(shù)對(duì)肝功能影響的關(guān)鍵在于盡可能降低氣腹壓力和縮短手術(shù)時(shí)間。對(duì)于肝功能異常的患者慎用腹腔鏡。Nguyen等［11］通過(guò)對(duì)腹腔鏡胃分流術(shù)(LGB)和開(kāi)腹胃分流術(shù)(OGB)患者的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后腎功能的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)LGB組比OGB組尿量明顯減少（P＜0.01）。兩組的尿素氮和肌酐水平無(wú)明顯變化，均在正常范圍內(nèi)，血中抗利尿激素，醛固酮水平及腎素的活性在手術(shù)開(kāi)始2 h時(shí)出現(xiàn)高峰，但兩組之間差異無(wú)顯著性。McDougall等［12］對(duì)2.00 kPa氣腹壓力時(shí)豬的腎髓質(zhì)和皮質(zhì)血流進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果皮質(zhì)灌注減少28%，髓質(zhì)灌注減少31%，腎靜脈血流，腎有效血流量，腎小球?yàn)V過(guò)率明顯降低，腎皮質(zhì)壓力增高，這與尿量減少相一致。此外，CO₂氣腹可刺激抗利尿激素釋放，增高腎素的活性及血中濃度，通過(guò)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的調(diào)節(jié)引起尿量減少。Koivusalo等［13］的研究發(fā)現(xiàn)CO₂氣腹后尿N-乙酰葡萄胺酶(ANG)比氣腹前增加1.5倍，直到放氣后3 h才恢復(fù)正常。尿ANG增高表明腎小管功能受損，是否會(huì)引起不可逆的腎功能損傷目前尚有爭(zhēng)論，多數(shù)學(xué)者的研究表明其損傷是暫時(shí)，可逆的。盡管如此，對(duì)于原有腎病或潛在性腎功能不全以及手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)者，應(yīng)用CO₂氣腹時(shí)應(yīng)慎重，手術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察尿量，持續(xù)少尿時(shí)，可應(yīng)用β受體阻滯劑艾莫洛爾等藥物降低腎血管阻力，增加腎的灌注，保護(hù)腎功能，必要時(shí)臨時(shí)放氣解除氣腹，直至尿量恢復(fù)正常。

5.腹腔鏡手術(shù)和麻醉方式對(duì)機(jī)體免疫功能和應(yīng)激的影響 腹腔鏡手術(shù)能較好保留全身性免疫功能［14］，但腹膜內(nèi)細(xì)胞介導(dǎo)免疫有所受抑，充氣的CO₂損害腹膜巨噬細(xì)胞的TNF-α生成，從而阻止腹腔內(nèi)存活細(xì)胞或細(xì)菌的有效清除。同時(shí)CO₂有利于腫瘤細(xì)胞的種植和生長(zhǎng)，有學(xué)者建議用無(wú)氣體腹腔鏡手術(shù)或應(yīng)用氦氣充氣。不同麻醉方法對(duì)腹腔鏡下子宮切除術(shù)患者免疫應(yīng)激功能影響不同［15］，免疫球蛋白IgG在全麻GA組下降程度，恢復(fù)時(shí)間均較全麻復(fù)合硬外麻GE組明顯增大和延長(zhǎng)，表明GA組機(jī)體體液免疫的抑制作用較GE組大，同時(shí)GE組和GA組術(shù)后24 h白細(xì)胞介素6（IL-6）和C反應(yīng)蛋白（CRP）上升明顯，且變化一致，說(shuō)明術(shù)后巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞被激活，炎癥反應(yīng)激烈，但持續(xù)時(shí)間GE組明顯短于GA組，表明GE組引發(fā)了免疫炎癥反應(yīng)較GA組輕。腹腔鏡手術(shù)和麻醉都會(huì)引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，王月蘭等人觀察了不同麻醉方法對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者的皮質(zhì)醇與醛固酮水平的影響［16］，硬外組病人皮質(zhì)醇及醛固酮較術(shù)前顯著升高，提示該方法并未有效減少應(yīng)激反應(yīng)，可能與該手術(shù)CO₂氣腹對(duì)腹膜、腹腔內(nèi)臟器及其內(nèi)臟神經(jīng)和膈肌受到持續(xù)廣泛而強(qiáng)烈刺激致使麻醉平面相對(duì)不足同時(shí)合并大量CO₂蓄積和反復(fù)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物等因素有關(guān)。因而采取硬外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉方法用于腹腔鏡手術(shù)雖簡(jiǎn)單易行，但對(duì)體質(zhì)較弱，肥胖或高齡患者以及合并心肺功能障礙患者并不適宜。選用全身麻醉方法，無(wú)論何種體位均可保證呼吸和循環(huán)的基本穩(wěn)定，減少應(yīng)激反應(yīng)。限制充氣速度（1.5 L/min）與壓力也十分重要，當(dāng)CO2氣腹壓力超過(guò)20 mmHg可影響靜脈回流，心排血量，腹腔內(nèi)迷走神經(jīng)刺激及應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈。

二、腹腔鏡手術(shù)常用的麻醉方法

1.椎管內(nèi)麻醉輔助靜脈麻醉 椎管內(nèi)麻醉具有簡(jiǎn)捷、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用，無(wú)須氣管插管和性能良好的麻醉機(jī)，應(yīng)用于短時(shí)間的腹腔鏡手術(shù)是安全、可行，適宜基層醫(yī)院開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)。同時(shí)輔助應(yīng)用少量靜脈麻醉藥，即可克服人工氣腹和手術(shù)體位造成患者的不適和恐慌。曹光民等［17］采用硬膜外阻滯聯(lián)合用藥方法于婦科腹腔鏡手術(shù)，利多卡因起效快維持時(shí)間短，羅比卡因起效慢而維持時(shí)間長(zhǎng)，二者聯(lián)合用藥起到互補(bǔ)作用，縮短了麻醉誘導(dǎo)時(shí)間。人工氣腹前給氯胺酮30—50 mg，咪唑安定2—3 mg靜脈輔助麻醉，均能達(dá)到婦科腹腔鏡手術(shù)要求，較氣管插管全麻安全簡(jiǎn)捷。金善愛(ài)等［18］報(bào)道，腰-硬聯(lián)合麻醉可以滿足心肺功能良好者婦科腹腔鏡手術(shù)的需要，但必須注射腰麻藥后20 min血壓呼吸平穩(wěn)時(shí)行人工氣腹及頭低位，保證阻滯平面不過(guò)高以免抑制呼吸。

2.針麻復(fù)合氣管內(nèi)全身麻醉 單純針麻存在鎮(zhèn)痛不完善等缺點(diǎn)，而針麻與多種形式的麻醉方法相結(jié)合取得了良好效果［19］，顧陳懌等［20］采用針麻復(fù)合氣管內(nèi)靜脈麻醉于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，取患者右耳：神門(mén)、交感，胰膽、腹，左側(cè)肢體：足三里、陽(yáng)陵泉、膽囊穴、太沖，用G6805-Ⅱ多用治療儀，通電刺激，波型為疏密波，以病人的耐受量作為誘導(dǎo)開(kāi)始的刺激量，誘導(dǎo)30 min后插管，術(shù)中可調(diào)節(jié)強(qiáng)度。氣管內(nèi)麻醉以異丙酚維持。結(jié)果顯示針麻能減少靜脈全麻藥用量且對(duì)機(jī)體有調(diào)整作用，病人蘇醒迅速，拔管時(shí)間縮短，使循環(huán)系統(tǒng)更穩(wěn)定。尹利華等［21］觀察對(duì)36例婦科腹腔鏡手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)針刺麻醉在臨床上能減少氣體全麻藥異氟醚的用量，大約減少異氟醚最低肺泡有效濃度的0.31Vol（18.18%），說(shuō)明針刺麻醉具有一定的麻醉鎮(zhèn)痛輔助作用。

3.全憑靜脈麻醉 全憑靜脈麻醉能滿足所有腹腔鏡手術(shù)的要求，特別是對(duì)于老年病人，肥胖病人，肺功能代償能力差的病人，長(zhǎng)時(shí)間腹腔鏡手術(shù)的病人，必須施行氣管內(nèi)全憑靜脈麻醉，確保病人術(shù)中氧供及避免嚴(yán)重的高碳酸血癥。在全憑靜脈麻醉中，超短效的瑞芬太尼和同樣短效的丙泊酚合用已被證明是安全、可行的，且相互間具有協(xié)同作用［22，23］。瑞芬太尼的迅速代謝使其增加了對(duì)術(shù)后止痛藥的需求［24］，但腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后患者對(duì)鎮(zhèn)痛要求不高。喉罩的應(yīng)用避免了傳統(tǒng)氣管插管對(duì)氣管黏膜的損傷，但是經(jīng)典型喉罩對(duì)于肺順應(yīng)性下降，氣道壓力較大的患者，因通氣壓力增大，容易出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象［25］。雙管型喉罩（PLMA）的誕生能很好解決這一問(wèn)題，它是一種能將氣管和食管有效隔離的新型通氣道，可隨時(shí)插入胃管引流胃內(nèi)容物，有效地減少與預(yù)防誤吸。Camu等［26］主張瑞芬太尼的滴注應(yīng)持續(xù)至手術(shù)結(jié)束時(shí)才停止，這樣不僅可減少術(shù)中疼痛的發(fā)生，而且不影響術(shù)后呼吸恢復(fù)和拔管時(shí)間。

4.靜吸復(fù)合麻醉 靜吸復(fù)合麻醉具有麻醉起效快，誘導(dǎo)平穩(wěn)，易于管理，麻醉深度易于控制，常常用于腹腔鏡手術(shù)。由于TCI只是一種開(kāi)環(huán)輸注系統(tǒng)，人為設(shè)定的效應(yīng)室濃度與實(shí)際濃度之間存在一定誤差，蔡珺等［27］人以腦電雙頻指數(shù)(BIS)、平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)為閉環(huán)反饋指標(biāo)施行丙泊酚和瑞芬太尼聯(lián)合閉環(huán)靶控輸注，可以達(dá)到個(gè)體差異用藥。有研究證實(shí)病人狀態(tài)指數(shù)(PSI)與病人的意識(shí)狀態(tài)明顯相關(guān)，且在預(yù)示意識(shí)消失和恢復(fù)兩方面都有較高的準(zhǔn)確性［28］。陳曉光等［29］在腹腔鏡手術(shù)中用PSI指導(dǎo)地氟醚吸入麻醉，顯著減少地氟醚用量，縮短早期蘇醒時(shí)間，且可維持足夠的麻醉深度。張溪英等［30］認(rèn)為，嬰幼兒腹腔鏡手術(shù)的麻醉方案應(yīng)以靜吸全麻為主，必要時(shí)輔助硬膜外麻醉。

三、結(jié)束語(yǔ)

腹腔鏡手術(shù)和麻醉方式對(duì)機(jī)體的生理影響非常復(fù)雜，為了將此影響降到最低程度，筆者認(rèn)為對(duì)于ASA分級(jí)Ⅰ—Ⅱ級(jí)患者，手術(shù)時(shí)間短，體位要求不高，CO₂氣腹壓力8—12 mmHg范圍的腹腔鏡手術(shù)宜選用硬外麻醉輔助異丙酚鎮(zhèn)靜。對(duì)于體質(zhì)較弱，肥胖或高齡以及合并心肺功能障礙患者，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)體位要求高，CO₂氣腹壓力較高，腹腔鏡手術(shù)宜選用全麻復(fù)合硬膜外麻醉較為理想，硬膜外麻醉以利多卡因與羅比卡因聯(lián)合用藥較為高效快速，而全麻以閉環(huán)靶控輸注瑞芬太尼和丙泊酚更能達(dá)到個(gè)體差異用藥，更好地維持血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定及麻醉深度，從而達(dá)到快通道靜脈麻醉。

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