腹腔鏡手術的麻醉進展

【關鍵詞】 腹腔鏡手術；麻醉方法

文章編號：1003-1383(2007)02-0204-03中圖分類號：R 614.1文獻標識碼：A

自1989年腹腔鏡下膽囊切除術首次報道以來，腹腔鏡手術現在已不再局限于上腹部手術，其它許多器官的手術也可在腹腔鏡下完成［1］。由于手術時CO₂氣腹及體位改變等帶來的生理影響，故國外均在全麻下實施。不同手術體位，不同程度的CO₂氣腹壓力和手術時間對不同病人的生理影響也不盡相同，目前國內腹腔鏡手術的麻醉選擇為硬外麻醉和氣管內全麻并存，筆者就不同麻醉方式對機體生理影響以及腹腔鏡手術常用的麻醉方法等研究進展作一綜述。

一、腹腔鏡手術及麻醉方式對機體的影響

1.人工氣腹、手術體位和麻醉方式對呼吸的影響 二氧化碳氣腹是目前腹腔鏡手術人工氣腹的常規方法，對呼吸的影響較大。人工CO₂氣腹造成的腹內高壓引起膈肌上移，胸肺順應性可減少30%—50%［2］，同時CO₂通過腹膜和內臟快速吸收，會引起動脈血二氧化碳分壓(PaCO₂)不同程度的升高。部位麻醉下保持自主呼吸的病人，主要通過增加呼吸頻率進行代償，PaCO₂可以保持在正常范圍，機械通氣保持分鐘通氣量穩定，PaCO₂則漸進性升高，一般充氣15—30分鐘達到平衡，之后不再繼續升高，升高的幅度與腹腔CO₂壓力有關。呼氣末監測PETCO₂可間接反應PaCO₂，正常情況下PETCO₂小于PaCO₂約3—6 mmHg。硬膜外麻醉輔以一定程度的鎮痛鎮靜，在低氣腹壓（8—10 mmHg）條件下，氣腹壓對通氣量的影響明顯減少［3］。如果能把鎮靜深度控制在Rayman分級2—3級，則既能使患者處于安靜狀態，又能保持一定清醒程度及足夠的通氣量，并避免發生低氧血癥的危險。林成新等人［4］發現，婦科腹腔鏡手術頭低臀高即T體位CO₂氣腹下，采用硬膜外麻醉，保持自主呼吸，隨著病人呼吸做功增加，其呼吸肌的壓力-時間指數（PTI）明顯增加，隨著手術時間延長，病人的呼吸力學可發生明顯改變，可能出現呼吸肌疲勞現象，此時應改行氣管插管全身麻醉為宜。

2.人工氣腹、手術體位和麻醉方式對循環功能的影響 腹腔鏡手術時人工CO₂氣腹、病人體位和高碳酸血癥、麻醉深淺及迷走神經張力增高和心律失常等均可影響患者的循環功能，表現為心排血量下降，高血壓、體循環和肺循環血管張力升高。心排血量下降多發生在人工氣腹建立時的充氣期，心排血量下降程度與充氣速度也有關。成人應用硬膜外麻醉，因部分交感神經受到阻滯，迷走神經活動相對亢進，氣腹刺激腹腔牽張感受器，通過腹腔神經叢及迷走神經反射致心率減慢，氣腹后心輸出量隨心率和體循環阻力下降明顯減少［5］。硬膜外麻醉能拮抗氣腹引起的循環阻力增加，從而改善心肌供血，減輕心臟作功，使心肌復極時間加快，對于ASAⅠ—Ⅱ級的患者，硬膜外麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術氣腹后心電圖Q-T離散度（Q-Td）并未延長［6］。全麻聯合硬膜外阻滯可維持腹腔鏡膽囊切除術病人心率變異性于麻醉前水平［7］，并抑制腹腔鏡手術應激反應時血液動力學的急劇變化，可維持自主神經系統功能的穩定。

3.CO₂氣腹對腦血流量的影響 腹腔鏡手術時必須建立CO₂人工氣腹，CO₂彌散力強，腹膜面積大，CO₂經腹膜和內臟吸收，致血CO₂分壓及PETCO₂上升，很容易形成碳酸血癥，婦科病人常采取頭低臀高位，更易導致腦血流增加，顱內壓增高［8］。單闖等人在腹腔鏡腎囊腫去頂術中觀察到腹膜后CO₂氣腹對腦血流(CBF)的影響［9］，CO₂氣腹可使CBF明顯增加，且隨氣腹時間延長，CBF增加更加明顯，一方面由于CO₂吸收引起高碳酸血癥，而CBF對CO₂存在正常的生理反應性，當PaCO₂在2.7—8.0 kPa范圍內與CBF呈直線相關，PaCO₂每升高0.13 kPa（1 mmHg），CBF增加1—2 ml·100g^-1·min^-1。另一方面是腹內壓增高刺激交感神經，導致平均動脈壓(MAP)增高，同時伴有微血管痙攣而致血流減少，CBF增加主要體現在局部大血管，形成腦充血，從而使腦組織氧攝取和利用減少。

4.腹腔鏡手術和麻醉對肝腎功能的影響 Tan等［10］對腹腔鏡膽囊切除術(LC)和開腹膽囊切除術(OC)以及腹腔鏡結直腸癌切除術(LCR)和開腹結直腸癌切除術(OCR)患者的血清肝臟轉氨酶（ALT和AST）進行檢測，結果腹腔鏡組術后48 h內的ALT和AST均顯著升高(P<0.05)，而開腹組則無明顯升高(P>0.05)，除LCR組以外，術后1周肝酶均恢復至正常水平，LCR組仍然保持較高水平，其病理產生機制主要是腹內壓(IAP)增高壓迫內臟血管，使胃腸血管，肝血管和門靜脈阻力增加，從而導致內臟動脈反射性收縮，以防止內臟毛細血管床壓力升高而使體液外滲，進一步減少內臟血流。其次IAP增高和腹膜張力增大可直接刺激垂體加壓素的釋放，使腹腔血管收縮，如腸系膜上血管收縮使門靜脈血流減少，CO₂氣腹引起的高碳酸血癥亦可增高門靜脈壓力以及腸系膜血管的收縮性而使肝血流減少。肝功能的損害是由于肝臟缺血缺氧，使肝細胞內ATP合成下降，引起各種離子進入細胞內外，導致細胞生物膜，細胞骨骼及線粒體功能障礙造成肝細胞損害。另外，手術結束時突然解除氣腹，血流再通，內臟血液再灌注，出現一過性充血，在修復缺血缺氧的同時亦會產生缺血-再灌注損傷，不可避免地引起活性氧增多，磷脂，蛋白質，核酸等過度氧化損害，進一步造成肝細胞損害，甚至壞死。肝供血受CO₂氣腹影響程度的不同，損害的耐受和修復功能的不同，使肝功能受到不同程度的影響，肝功能損害的恢復時間也不同。因此有效地減少腹腔鏡手術對肝功能影響的關鍵在于盡可能降低氣腹壓力和縮短手術時間。對于肝功能異常的患者慎用腹腔鏡。Nguyen等［11］通過對腹腔鏡胃分流術(LGB)和開腹胃分流術(OGB)患者的術前、術中和術后腎功能的相關指標進行檢測，發現LGB組比OGB組尿量明顯減少（P＜0.01）。兩組的尿素氮和肌酐水平無明顯變化，均在正常范圍內，血中抗利尿激素，醛固酮水平及腎素的活性在手術開始2 h時出現高峰，但兩組之間差異無顯著性。McDougall等［12］對2.00 kPa氣腹壓力時豬的腎髓質和皮質血流進行測量，結果皮質灌注減少28%，髓質灌注減少31%，腎靜脈血流，腎有效血流量，腎小球濾過率明顯降低，腎皮質壓力增高，這與尿量減少相一致。此外，CO₂氣腹可刺激抗利尿激素釋放，增高腎素的活性及血中濃度，通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統的調節引起尿量減少。Koivusalo等［13］的研究發現CO₂氣腹后尿N-乙酰葡萄胺酶(ANG)比氣腹前增加1.5倍，直到放氣后3 h才恢復正常。尿ANG增高表明腎小管功能受損，是否會引起不可逆的腎功能損傷目前尚有爭論，多數學者的研究表明其損傷是暫時，可逆的。盡管如此，對于原有腎病或潛在性腎功能不全以及手術時間較長者，應用CO₂氣腹時應慎重，手術中應嚴密觀察尿量，持續少尿時，可應用β受體阻滯劑艾莫洛爾等藥物降低腎血管阻力，增加腎的灌注，保護腎功能，必要時臨時放氣解除氣腹，直至尿量恢復正常。

5.腹腔鏡手術和麻醉方式對機體免疫功能和應激的影響 腹腔鏡手術能較好保留全身性免疫功能［14］，但腹膜內細胞介導免疫有所受抑，充氣的CO₂損害腹膜巨噬細胞的TNF-α生成，從而阻止腹腔內存活細胞或細菌的有效清除。同時CO₂有利于腫瘤細胞的種植和生長，有學者建議用無氣體腹腔鏡手術或應用氦氣充氣。不同麻醉方法對腹腔鏡下子宮切除術患者免疫應激功能影響不同［15］，免疫球蛋白IgG在全麻GA組下降程度，恢復時間均較全麻復合硬外麻GE組明顯增大和延長，表明GA組機體體液免疫的抑制作用較GE組大，同時GE組和GA組術后24 h白細胞介素6（IL-6）和C反應蛋白（CRP）上升明顯，且變化一致，說明術后巨噬細胞和淋巴細胞被激活，炎癥反應激烈，但持續時間GE組明顯短于GA組，表明GE組引發了免疫炎癥反應較GA組輕。腹腔鏡手術和麻醉都會引起機體的應激反應，王月蘭等人觀察了不同麻醉方法對腹腔鏡手術患者的皮質醇與醛固酮水平的影響［16］，硬外組病人皮質醇及醛固酮較術前顯著升高，提示該方法并未有效減少應激反應，可能與該手術CO₂氣腹對腹膜、腹腔內臟器及其內臟神經和膈肌受到持續廣泛而強烈刺激致使麻醉平面相對不足同時合并大量CO₂蓄積和反復應用鎮靜藥物等因素有關。因而采取硬外麻醉或腰硬聯合麻醉方法用于腹腔鏡手術雖簡單易行，但對體質較弱，肥胖或高齡患者以及合并心肺功能障礙患者并不適宜。選用全身麻醉方法，無論何種體位均可保證呼吸和循環的基本穩定，減少應激反應。限制充氣速度（1.5 L/min）與壓力也十分重要，當CO2氣腹壓力超過20 mmHg可影響靜脈回流，心排血量，腹腔內迷走神經刺激及應激反應強烈。

二、腹腔鏡手術常用的麻醉方法

1.椎管內麻醉輔助靜脈麻醉 椎管內麻醉具有簡捷、經濟、實用，無須氣管插管和性能良好的麻醉機，應用于短時間的腹腔鏡手術是安全、可行，適宜基層醫院開展腹腔鏡手術。同時輔助應用少量靜脈麻醉藥，即可克服人工氣腹和手術體位造成患者的不適和恐慌。曹光民等［17］采用硬膜外阻滯聯合用藥方法于婦科腹腔鏡手術，利多卡因起效快維持時間短，羅比卡因起效慢而維持時間長，二者聯合用藥起到互補作用，縮短了麻醉誘導時間。人工氣腹前給氯胺酮30—50 mg，咪唑安定2—3 mg靜脈輔助麻醉，均能達到婦科腹腔鏡手術要求，較氣管插管全麻安全簡捷。金善愛等［18］報道，腰-硬聯合麻醉可以滿足心肺功能良好者婦科腹腔鏡手術的需要，但必須注射腰麻藥后20 min血壓呼吸平穩時行人工氣腹及頭低位，保證阻滯平面不過高以免抑制呼吸。

2.針麻復合氣管內全身麻醉 單純針麻存在鎮痛不完善等缺點，而針麻與多種形式的麻醉方法相結合取得了良好效果［19］，顧陳懌等［20］采用針麻復合氣管內靜脈麻醉于腹腔鏡膽囊切除術，取患者右耳：神門、交感，胰膽、腹，左側肢體：足三里、陽陵泉、膽囊穴、太沖，用G6805-Ⅱ多用治療儀，通電刺激，波型為疏密波，以病人的耐受量作為誘導開始的刺激量，誘導30 min后插管，術中可調節強度。氣管內麻醉以異丙酚維持。結果顯示針麻能減少靜脈全麻藥用量且對機體有調整作用，病人蘇醒迅速，拔管時間縮短，使循環系統更穩定。尹利華等［21］觀察對36例婦科腹腔鏡手術患者，發現針刺麻醉在臨床上能減少氣體全麻藥異氟醚的用量，大約減少異氟醚最低肺泡有效濃度的0.31Vol（18.18%），說明針刺麻醉具有一定的麻醉鎮痛輔助作用。

3.全憑靜脈麻醉 全憑靜脈麻醉能滿足所有腹腔鏡手術的要求，特別是對于老年病人，肥胖病人，肺功能代償能力差的病人，長時間腹腔鏡手術的病人，必須施行氣管內全憑靜脈麻醉，確保病人術中氧供及避免嚴重的高碳酸血癥。在全憑靜脈麻醉中，超短效的瑞芬太尼和同樣短效的丙泊酚合用已被證明是安全、可行的，且相互間具有協同作用［22，23］。瑞芬太尼的迅速代謝使其增加了對術后止痛藥的需求［24］，但腹腔鏡手術創傷小，術后患者對鎮痛要求不高。喉罩的應用避免了傳統氣管插管對氣管黏膜的損傷，但是經典型喉罩對于肺順應性下降，氣道壓力較大的患者，因通氣壓力增大，容易出現漏氣現象［25］。雙管型喉罩（PLMA）的誕生能很好解決這一問題，它是一種能將氣管和食管有效隔離的新型通氣道，可隨時插入胃管引流胃內容物，有效地減少與預防誤吸。Camu等［26］主張瑞芬太尼的滴注應持續至手術結束時才停止，這樣不僅可減少術中疼痛的發生，而且不影響術后呼吸恢復和拔管時間。

4.靜吸復合麻醉 靜吸復合麻醉具有麻醉起效快，誘導平穩，易于管理，麻醉深度易于控制，常常用于腹腔鏡手術。由于TCI只是一種開環輸注系統，人為設定的效應室濃度與實際濃度之間存在一定誤差，蔡珺等［27］人以腦電雙頻指數(BIS)、平均動脈壓(MAP)和心率(HR)為閉環反饋指標施行丙泊酚和瑞芬太尼聯合閉環靶控輸注，可以達到個體差異用藥。有研究證實病人狀態指數(PSI)與病人的意識狀態明顯相關，且在預示意識消失和恢復兩方面都有較高的準確性［28］。陳曉光等［29］在腹腔鏡手術中用PSI指導地氟醚吸入麻醉，顯著減少地氟醚用量，縮短早期蘇醒時間，且可維持足夠的麻醉深度。張溪英等［30］認為，嬰幼兒腹腔鏡手術的麻醉方案應以靜吸全麻為主，必要時輔助硬膜外麻醉。

三、結束語

腹腔鏡手術和麻醉方式對機體的生理影響非常復雜，為了將此影響降到最低程度，筆者認為對于ASA分級Ⅰ—Ⅱ級患者，手術時間短，體位要求不高，CO₂氣腹壓力8—12 mmHg范圍的腹腔鏡手術宜選用硬外麻醉輔助異丙酚鎮靜。對于體質較弱，肥胖或高齡以及合并心肺功能障礙患者，手術時間長，手術體位要求高，CO₂氣腹壓力較高，腹腔鏡手術宜選用全麻復合硬膜外麻醉較為理想，硬膜外麻醉以利多卡因與羅比卡因聯合用藥較為高效快速，而全麻以閉環靶控輸注瑞芬太尼和丙泊酚更能達到個體差異用藥，更好地維持血液動力學的穩定及麻醉深度，從而達到快通道靜脈麻醉。

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