綜合醫(yī)院門診抑郁癥患者的軀體化研究

【摘要】 目的 探討綜合醫(yī)院門診抑郁癥患者的臨床特點、治療及誤診情況。

方法 將在各科以軀體不適就診經(jīng)多方治療無效而轉(zhuǎn)診于我院心理門診，且漢密頓抑郁量表（HAMD）評分≥18分，抑郁自評量表（SDS）≥60分（標準分），符合CCMD-3抑郁癥診斷標準（中國精神障礙分類與診斷標準第3版）的患者60例，進行臨床、量表及療效分析。結(jié)果 47例（78.3%）初診患者第一主訴是軀體不適、睡眠障礙而非抑郁癥狀。經(jīng)氟西汀治療6周后，HAMD、SDS、及HAMA（漢密頓焦慮量表）評分較治療前明顯下降（P＜0.01）。結(jié)論 對綜合醫(yī)院門診抑郁癥患者的識別、診斷、適當?shù)目挂钟糁委煟捎行У鼐徑庖钟舭Y狀和軀體不適，減少不必要的檢查和治療，有利于患者的早日康復和提高生活質(zhì)量。

【關鍵詞】 綜合醫(yī)院；抑郁癥；軀體不適

文章編號：1003-1383(2007)02-0139-03中圖分類號：R 749.4+1文獻標識碼：A

抑郁癥是一種患病率、復發(fā)率及死亡率較高的常見精神疾病。其典型癥狀是情緒低落、思維遲緩和意志活動減退，即“三低癥狀”。以此典型癥狀為主訴的病人去醫(yī)院求診，臨床醫(yī)生較容易識別。但由于抑郁癥的軀體化，使半數(shù)以上的患者并不訴說心理癥狀，而是以各種軀體不適為主訴求診于綜合醫(yī)院各相關專科，常被誤診為其他疾患，經(jīng)受多種不必要的特殊檢查，延誤了適當?shù)脑\斷和治療，而過多的檢查又加強了病人的疑病傾向。WHO對15個國家和地區(qū)進行的抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，綜合醫(yī)院患者中各種類型的心理障礙高達25%—35%，其中以抑郁為主要表現(xiàn)者占第一位［1］。因此，及早識別抑郁癥的軀體化對早期診斷和治療具有重要意義。本文就綜合醫(yī)院門診60例抑郁癥的軀體化作一分析報道。

對象和方法

1.對象 病例來源2006年6月—2006年12月在綜合醫(yī)院門診以軀體不適就診，經(jīng)多方檢查治療效果不佳而轉(zhuǎn)診于我院心理門診的抑郁癥患者60例。納入標準：①符合CCMD-3中抑郁癥診斷標準且以軀體化癥狀為主訴的患者。②HAMD評分≥18分，SDS≥60分（標準分）［2］。③除外器質(zhì)性疾病造成的抑郁障礙。④既往未經(jīng)過系統(tǒng)的抗抑郁治療。60例中男17例，女43例。年齡15—76歲，平均42±5歲。文化程度：文盲2例，小學2例，初、高中19例，中專9例，大專以上28例。職業(yè)：工人5例，農(nóng)、漁民9例，公務員11例，教師4例，醫(yī)護人員3例，學生9例，個體商人12例，軍人2例，其他5例。陽性家族史：有情感障礙家族史者7例，神經(jīng)癥家族史者11例，精神分裂癥家族史者3例。病前性格：內(nèi)向多疑、優(yōu)柔寡斷者36例，具有環(huán)性性格者5例，病前有心理社會因素者23例。起病形式多為慢性，病程9個月—15年，平均4.5 ±3.3年，其中2年以上者26例，就診次數(shù)5—21次，平均15.2±2.6次。

2.首診主訴軀體化癥狀 60例患者中，以心境惡劣為第一主訴者有13例（21.7％），說明有78.3％的患者就診的第一主訴是軀體不適而不是抑郁癥狀。詳見表1。

3.抑郁表現(xiàn) 進一步完善檢查發(fā)現(xiàn)如下抑郁表現(xiàn)，其中興趣減退57例（95.0％），情緒低落56例（93.3％），睡眠障礙53例（88.3％），性欲減退25例（41.6％），絕望感34例（56.6％），晝重夜輕29例（48.3％），食欲下降35例（58.3％），腦子反應遲鈍、記憶力下降50例（83.3％）。抑郁表現(xiàn)以興趣減退和情緒低落比率最高。無興趣減退的3例均有情緒低落，而無情緒低落的4例均有興趣減退，即所有患者均存在情緒低落或興趣減退。

4.其他情況 有輕生念頭者23例（38.3％），但均無自殺行為。病前有不良心理因素者39例（65％），有精神分裂癥家族史3例（5.0％）。

5.確診前就診情況 就診方式：有人陪診的患者21例（35.0％），無人陪診的37例（61.7％），他人代診2例（3.3％）。就診科室：內(nèi)科51例（85.0％），中醫(yī)科23例（38.3％），耳鼻喉科11例（18.3％），婦科6例（10.0％），外科5例（8.3％）。其中有34例患者就診于兩個以上的科室。確診前所做的輔助檢查有：X線、B超、CT、心電圖、經(jīng)顱多普勒、腦電圖、內(nèi)窺鏡等及各種化驗。

6.確診前誤診的疾病 誤診為消化系統(tǒng)疾病（胃炎、胃（神經(jīng)衰弱、焦慮癥、疑病癥等）12例（20.0％），循環(huán)系統(tǒng)疾病（冠心病、心肌炎、高敏癥等）9例（15.0％），神經(jīng)性頭痛7例（11.7％），失眠癥6例（10.0％），關節(jié)炎5例（8.3％），未確定3例（5.0％）。

7.治療方法 每日早晨口服氟西汀20 mg，治療6周。于治療前后各進行1次HAMD、SDS和HAMA評分，睡眠欠佳者臨睡前加服小劑量苯二氮唑類藥物。

8.療效評定標準 根據(jù) HAMD減分率判斷療效。減分率≥75%為痊愈，≥50%為顯著進步，≥25%為進步，＜25%為無效，以痊愈和顯著進步計算顯效率。

9.統(tǒng)計學處理 所有資料用SPSS 13.0軟件進行處理，P＜0.05為差異有顯著性。

結(jié)果

1.治療前后HAMD及HAMA總分及因子比較 60例病人經(jīng)氟西汀治療和支持性心理治療后HAMD及HAMA的評分明顯下降，具有顯著性差異(P＜0.01)。見表2。

2.治療前后SDS評分 治療前為72.1±6.7，治療后為43±4.9，治療前后比較，差異有顯著性意義（t=26.355，P＜0.01)。

3.臨床療效 本組治療后痊愈25例（41.7％），顯著進步24例（40％），進步10例（16.7％），無效1例（1.6％）。伴隨心理癥狀的改善，大部分患者的軀體癥狀也隨之消失或明顯減輕。

討論

抑郁癥的軀體化是以軀體癥狀來表達精神不適的一種現(xiàn)象，是患者對所遭遇的心理、社會各方面困難處境的應對方式。在綜合醫(yī)院中，具有軀體化癥狀的抑郁癥患者他們大多數(shù)的主訴是軀體不適而非精神癥狀。通常，軀體化癥狀的表現(xiàn)是復雜且多部位的，可涉及任何器官的功能，也可模擬任何一種疾病的表現(xiàn)。同時，軀體不適的癥狀具有多變性，即從一種癥狀轉(zhuǎn)為另一種癥狀或癥狀從一個器官轉(zhuǎn)向另一個器官，主訴繁多，毫無系統(tǒng)性，因而給臨床各科醫(yī)生對抑郁癥的識別、診斷帶來了很大的困難。

本調(diào)查結(jié)果顯示：①60例患者中有47例（78.3％）以突出的軀體癥狀首診于綜合醫(yī)院的多個相關科室，而不是心理和精神疾病專科。其中，以內(nèi)科最多（占85.0%），其次為中醫(yī)科 、耳鼻喉科、外科及婦科等，就診于兩個以上科室的患者約占56.6%。②軀體化癥狀可以出現(xiàn)在任何一個年齡段，40歲以上常見，女性多于男性，男女比例約為 1∶2.5 ，這與文獻報道女性比男性患情感性障礙高2—3倍的觀點相符［3］。其起病形式多呈慢性，病程遷延、冗長，平均4.6年，其中2年以上者占43%；軀體化癥狀可以出現(xiàn)在任何一個社會階層，從本組資料來看，學歷及社會階層較高、經(jīng)濟條件較好、處于激烈竟爭狀態(tài)的人群所占的比例相對較高，可見，抑郁癥的發(fā)生與社會發(fā)展的水平有密切關系。③患者的第一主訴癥狀涉及神經(jīng)、循環(huán)、呼吸、消化、泌尿、生殖、五官等多系統(tǒng)、多部位。最常見的癥狀為頭昏、頭痛、耳鳴、乏力、睡眠障礙、胸悶、心慌、慢性疼痛、咽喉梗阻感、厭食、腹脹、尿頻等。患者就診時往往以豐富、生動、多變的軀體癥狀為主訴，又因療效不好而反復更換醫(yī)院科室和醫(yī)務人員。其軀體癥狀與相應的體格檢查及輔助檢查不符，對癥治療效果不佳，患者頗感痛苦，生活質(zhì)量明顯下降，社會功能受到很大的影響。④雖然這些患者不以抑郁癥的典型癥狀為主訴就診，但經(jīng)過仔細觀察和查詢，發(fā)現(xiàn)本組病例均存在情緒低落或興趣減退，這些癥狀與抑郁癥關系最為密切，對于抑郁癥的診斷具有關鍵性的意義。因此，臨床工作中如注意對抑郁癥常見癥狀的檢查，不為第一主訴所局限，可大大地降低漏診、誤診的機會。⑤對60例患者給予（選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑）氟西汀進行6周系統(tǒng)的抗抑郁治療，治療前后HAMD、HAMA及其因子評分有明顯差異（P＜0.01)，即伴隨心理癥狀的改善，大部分患者的軀體癥狀也隨之消失或明顯減輕，總顯效率為81.7%(49/60)。從抗抑郁劑的治療情況來看，說明抑郁是主要的，軀體不適是抑郁癥的軀體癥狀表現(xiàn)。同時，本組在治療中觀察到，有少數(shù)患者心理癥狀已改善，但軀體癥狀仍未改善或有部分殘留，例如睡眠障礙、慢性疼痛、咽喉部梗阻感和腫脹感等。本組其中5例患者表現(xiàn)尤為突出，此現(xiàn)象有待進一步探討。

抑郁癥是一種常見的精神疾病，隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展和競爭的日益激烈，抑郁癥患者將會日益增多。著名心理學家馬丁·塞利曼將抑郁癥稱為精神病學中的感冒。近幾年來，國內(nèi)外有許多學者提出：中國抑郁癥診斷率較國外低的原因之一是中國抑郁癥病人的軀體化不適主訴多于情感表達以及臨床醫(yī)師對抑郁癥識別能力較低有關［1，4］。WHO在15個國家和地區(qū)的多中心合作研究中發(fā)現(xiàn)，中國內(nèi)科醫(yī)師對抑郁癥的識別率僅為21％，明顯低于其他國家的平均診斷水平（55.6%），即4/5的抑郁障礙被漏診或誤診［5］。究其原因，一方面，由于軀體化癥狀的復雜性及多變性，突出的軀體癥狀往往掩蓋了抑郁癥狀，加之，患者及其家屬對精神疾病知識的缺乏和偏見，就診時只注重軀體癥狀而忽視心理問題。盡管軀體癥狀的發(fā)生和持續(xù)與不愉快的生活事件、困難或沖突密切相關，病人仍常常否認心理因素的存在，否認有心理或精神障礙，只歸因于軀體疾病所致，這直接影響了他們求醫(yī)途徑的選擇。另一方面，由于生物醫(yī)學模式的影響，非精神、心理科醫(yī)生主觀上對抑郁癥尚不夠重視，客觀上相對缺乏抑郁癥的有關知識，盡管在體檢和多項輔助檢查陰性或所發(fā)現(xiàn)的陽性結(jié)果與其臨床癥狀的嚴重程度很不一致時，仍習慣于用本專科的軀體疾病來解釋患者的軀體癥狀。因此，對抑郁癥軀體化問題的關注和研究十分必要。我們臨床醫(yī)生對以軀體癥狀為主訴，反復多次就診，但無相應的體征和輔助檢查結(jié)果支持，按其他疾病治療無效者，應仔細檢查情感的體驗和變化，探索是否為抑郁癥，并酌情推薦給臨床精神科或心理科，以便及時給以相應的心理治療和藥物治療，解除患者的痛苦，減少其不必要的經(jīng)濟支出，提高生活質(zhì)量，改善社會功能。

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