重癥急性胰腺炎的治療進展

【關鍵詞】 重癥急性胰腺炎；非手術治療；綜合治療

文章編號：1003-1383(2007)02-0207-02中圖分類號：R 576文獻標識碼：A

重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)約占急性胰腺炎的10％—15％左右，發病急，臨床表現復雜，病程進展迅速， 病情篤重，常合并較多的嚴重并發癥。近年來，由于對SAP的發病機理及病程演變過程的進一步深入研究，影像學診斷技術、抗生素和抑酶藥物的發展，使SAP在治療對策上有了概念上的更新，已從過去的單純保守治療或單純手術治療變為目前的病變早期以非手術治療為主，后期出現繼發感染后采用手術治療的“個體化治療方案”和“綜合治療體系”，使SAP的生存率達到了70%—80%。現就近年來SAP的治療新進展綜述如下。

一、內科治療

1.營養支持 SAP常伴有嚴重的代謝紊亂和胃腸功能損害，恢復胃腸道解剖和功能，并最終恢復經口飲食是一個漫長的過程，營養支持常貫穿SAP的整個病程。近年來，隨著SAP非手術治療的進展，營養支持在SAP治療中的地位越來越重要。研究表明，食物分解的產物距幽門愈遠，刺激胰泌素分泌作用愈小［1］。距幽門90 cm以上，幾乎不會對胰腺分泌構成影響。因而，早期對SAP進行腸內營養不會加重病情，同時腸內營養能增加腸道的血流量，營養全身的同時也營養腸道，增強腸道的黏膜屏障功能，減少腸道細菌移位，改善腸道吸收和運動功能，提高機體免疫力［2］。有學者提出開展早期腸內營養(early enteral nutrition，EEN)不僅可以促進腸道功能的恢復和營養狀況的維持，還可減少腸源性感染的發生率，對減少SAP時感染性并發癥和病死率具有積極的作用［3］。Kotani等［4］通過臨床試驗發現，早期行腸內喂養能預防胃腸黏膜萎縮保持其屏障功能，減低其通透性，減少細菌和毒素的移位。

2.抗生素應用 國內研究資料顯示［5］，SAP患者3天內死亡率為23.3%，而1周內死亡率為53.3%，其中，早期胰腺以及胰腺周圍組織的感染，被認為是導致SAP患者死亡最重要的獨立因素之一。胰腺感染大多數是由腸道細菌移位所致。Bassi C等［6］提出，在SAP發病1—3周內，是預防性使用抗生素最佳時期，可用抗腸道細菌抗生素1—2周，以減少死亡率及感染率。但是，使用抗生素2周甚至更長時間后，耐藥菌和真菌的感染率升高。 王化虹等［7］根據手術病理結果及評分確診患者65例，按患者抗生素應用時間劃分，將患者分為四組，評價各組真菌感染率、敗血癥發生率、耐藥菌感染率及死亡率，結果認為耐藥菌和真菌感染率在使用抗生素21天以后明顯上升，延長抗生素應用時間對敗血癥發生率和死亡率無明顯影響，真菌感染及時適當治療對總體死亡率無明顯影響，耐藥菌感染使總體死亡率顯著升高，建議預防性使用抗生素時間不宜超過21天。

3.抑制胰腺分泌 大多數內科治療主要通過減少胰腺分泌或抑制胰酶的釋放及其產生的級聯反應來限制胰腺炎的發展。胃腸減壓的應用是基于“讓胰腺休息”的理論，可以減少胰腺分泌和炎癥。對于那些嚴重嘔吐或腸梗阻的患者更具有緩解癥狀作用。H2-受體拮抗劑已廣泛應用于急性胰腺炎，其主要機制是抑制胰腺分泌［8］。生長抑素及抑素類似物可抑制胰腺分泌和抑制膽囊收縮素(CCK)和胰酶的釋放，降低Oddi括約肌痙攣，也可刺激單核-吞噬細胞系統的活性，調節免疫反應;通過刺激外周單核細胞抑制腫瘤壞死因子(TNF)和C-干擾素的釋放，降低ARDS、休克等并發癥的發生率［9］。

4.抑制胰酶活性及合成 胰酶的激活是急性胰腺炎的基本發病機制，加貝酯是一種合成胰酶抑制劑，對胰蛋白酶、緩激肽、纖維蛋白溶酶、磷脂酶C、凝血酶、磷脂酶A2均有抑制作用，此外尚有松弛Oddi括約肌的功能、抑制氧自由基。抑肽酶有抗胰血管舒緩素，使緩激肽原不能變為緩激肽，尚可抑制蛋白酶、糜蛋白酶和血清素。烏司他丁屬于一種廣譜酶抑制劑，有抑制肽蛋白酶、彈性蛋白酶、纖溶酶等蛋白水解酶及透明質酸酶、淀粉酶、脂肪酶等糖類和脂類水解酶的作用;還有穩定溶酶體膜、抑制心肌抑制因子的產生，改善微循環狀態，可清除氧自由基及抑制炎癥介質的釋放，減少胰腺炎時并發癥的發生，保護器官功能免遭破壞，縮短臨床治愈時間。烏司他丁在治療SAP理論上是合理的，但其效果是否比生長抑素更好，還有待于臨床應用研究［10］。抑制胰酶合成的最常用藥物為5-FU，但其抑制免疫反應的作用會使患者恢復時間延長，因此最好短時間應用。

5.血液濾過 1994年Gehardt曾將持續血濾用于一組急性胰腺炎無菌性壞死并發器官功能衰竭病人的治療，通過11例的臨床觀察，認為持續血濾可改善病人的預后，但由于該項臨床研究未設對照組，其研究結果存在爭議。馮利平等［11］采用短時間血濾治療，每次時間為4小時，置換液量為6—8 L，取得一定療效。但研究表明，血清中的細胞因子僅僅是體內細胞因子總數中的一小部分，靠短時間間斷的血濾，僅能清除血清中少量的炎性介質，難以阻斷炎性因子的“瀑布效應”，發揮持續效應。

6.腹腔置管引流 對于有大量胰性腹水，胰外器官損害明顯者，早期行腹腔穿刺置管引流和灌洗可及早引流出胰性滲液，減少毒素吸收和并發癥發生，療效是肯定的。頓國亮等［12］在綜合性非手術治療SAP患者的同時，行超聲引導下腹腔置管持續灌洗引流術，患者在超聲引導置管灌洗治療中，腹部癥狀和體征均較快緩解，與對照組比較患者體溫、心率、白細胞計數、血、尿淀粉酶均顯著降低，其中以尿淀粉酶下降最為突出，表明在早期治療過程中，采用腹腔持續灌洗引流對清除胰腺壞死組織和徹底引流有毒物質，防止腹腔感染和多臟器功能衰竭的發生有積極治療作用和控制病情發展的作用。

7.中藥治療 祖國醫學治療SAP有肯定作用，巫協寧等［13］將柴芍承氣湯(柴胡10 g、白芍10 g、黃芩10 g、枳實10 g、厚樸10 g、玄明粉10 g、生大黃10 g)經胃管內灌注或直腸內灌注，一方面可以促進胃腸蠕動，增加排便次數，減少胃腸道細菌數量，有助于減少腸道細菌易位所致感染;另一方面可以減輕患者腹脹，促進黃疸消退，緩解患者癥狀。芒硝功能為瀉熱通便、潤燥、軟堅消腫。外敷具有促進胃腸道功能恢復的作用，并可促進腹腔滲出液通過胃腸道排出體外。

二、內鏡治療

一些研究觀察早期內鏡干預在膽源性急性胰腺炎患者的應用。采用纖維十二指腸鏡行Oddi括約肌切開取石或行鼻膽管引流，此法可解除Oddi括約肌痙攣或狹窄，減少返流入胰管的膽汁，通暢胰液引流，對緩解SAP的病情，尤其對膽源性胰腺炎是非常有效的［14，15］。因此，早期逆行膽胰管造影可能是一項較為安全的治療方法，尤其是重癥膽源性胰腺炎患者可能更適合早期內鏡干預。有學者認為，膽源性SAP壺腹部梗阻的持續時間與其嚴重程度呈正相關，24小時內幾乎所有的胰腺病變都是可逆的，達24小時最常見胰腺水腫，24—48小時最常見出血和脂肪壞死，超過48小時為廣泛出血壞死。因此，盡早解除梗阻并引流膽管是治療的關鍵。

三、外科治療

90年代中后期提出了“個體化治療”和“延期手術”［16］。SAP目前主要的手術指征是胰腺壞死感染，因此要及時確定胰腺壞死感染的診斷。目前常用的診斷方法是將臨床癥狀與CT增強掃描相結合進行判斷，必要時進行CT或B超引導下細針穿刺細菌學檢查幫助診斷。胰腺壞死感染的主要手術方式為胰腺壞死組織清除引流術。手術的原則是［17］:①盡量保存有活力的胰腺組織;②既要盡量清除胰腺和胰外壞死組織，又要盡量減少術中和術后出血;③要保證術后腹膜后壞死組織和滲出最大限度的排出和引流。SAP的手術方法有多種，手術的目的是引流胰腺壞死組織及所產生的毒素，防止胰腺繼續壞死和壞死組織繼續感染。多年來，對SAP的手術范圍是大是小仍有爭議。目前，已從廣泛性胰腺切除轉而傾向于局限性壞死組織清創［18］。對全身情況很差，胰腺壞死界限在術中難以準確識別者，手術力求簡捷，范圍應盡量縮小，否則，病人難以承受。

總之，重癥急性胰腺炎的治療以內科保守治療為主流。早期的逆行膽胰管造影加括約肌切開可能對并發梗阻性黃疸的膽源性胰腺炎患者是一個損傷小、療效好的方法。對胰腺炎恢復后進行膽管手術也不失為一種措施。對于感染性胰腺壞死，壞死組織清除術可以改善患者的臨床預后，已被普遍應用于臨床。

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