重癥急性胰腺炎的治療進(jìn)展

【關(guān)鍵詞】 重癥急性胰腺炎；非手術(shù)治療；綜合治療

文章編號(hào)：1003-1383(2007)02-0207-02中圖分類號(hào)：R 576文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)約占急性胰腺炎的10％—15％左右，發(fā)病急，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病程進(jìn)展迅速， 病情篤重，常合并較多的嚴(yán)重并發(fā)癥。近年來(lái)，由于對(duì)SAP的發(fā)病機(jī)理及病程演變過(guò)程的進(jìn)一步深入研究，影像學(xué)診斷技術(shù)、抗生素和抑酶藥物的發(fā)展，使SAP在治療對(duì)策上有了概念上的更新，已從過(guò)去的單純保守治療或單純手術(shù)治療變?yōu)槟壳暗牟∽冊(cè)缙谝苑鞘中g(shù)治療為主，后期出現(xiàn)繼發(fā)感染后采用手術(shù)治療的“個(gè)體化治療方案”和“綜合治療體系”，使SAP的生存率達(dá)到了70%—80%。現(xiàn)就近年來(lái)SAP的治療新進(jìn)展綜述如下。

一、內(nèi)科治療

1.營(yíng)養(yǎng)支持 SAP常伴有嚴(yán)重的代謝紊亂和胃腸功能損害，恢復(fù)胃腸道解剖和功能，并最終恢復(fù)經(jīng)口飲食是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，營(yíng)養(yǎng)支持常貫穿SAP的整個(gè)病程。近年來(lái)，隨著SAP非手術(shù)治療的進(jìn)展，營(yíng)養(yǎng)支持在SAP治療中的地位越來(lái)越重要。研究表明，食物分解的產(chǎn)物距幽門愈遠(yuǎn)，刺激胰泌素分泌作用愈小［1］。距幽門90 cm以上，幾乎不會(huì)對(duì)胰腺分泌構(gòu)成影響。因而，早期對(duì)SAP進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不會(huì)加重病情，同時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能增加腸道的血流量，營(yíng)養(yǎng)全身的同時(shí)也營(yíng)養(yǎng)腸道，增強(qiáng)腸道的黏膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌移位，改善腸道吸收和運(yùn)動(dòng)功能，提高機(jī)體免疫力［2］。有學(xué)者提出開展早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(early enteral nutrition，EEN)不僅可以促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)和營(yíng)養(yǎng)狀況的維持，還可減少腸源性感染的發(fā)生率，對(duì)減少SAP時(shí)感染性并發(fā)癥和病死率具有積極的作用［3］。Kotani等［4］通過(guò)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，早期行腸內(nèi)喂養(yǎng)能預(yù)防胃腸黏膜萎縮保持其屏障功能，減低其通透性，減少細(xì)菌和毒素的移位。

2.抗生素應(yīng)用 國(guó)內(nèi)研究資料顯示［5］，SAP患者3天內(nèi)死亡率為23.3%，而1周內(nèi)死亡率為53.3%，其中，早期胰腺以及胰腺周圍組織的感染，被認(rèn)為是導(dǎo)致SAP患者死亡最重要的獨(dú)立因素之一。胰腺感染大多數(shù)是由腸道細(xì)菌移位所致。Bassi C等［6］提出，在SAP發(fā)病1—3周內(nèi)，是預(yù)防性使用抗生素最佳時(shí)期，可用抗腸道細(xì)菌抗生素1—2周，以減少死亡率及感染率。但是，使用抗生素2周甚至更長(zhǎng)時(shí)間后，耐藥菌和真菌的感染率升高。 王化虹等［7］根據(jù)手術(shù)病理結(jié)果及評(píng)分確診患者65例，按患者抗生素應(yīng)用時(shí)間劃分，將患者分為四組，評(píng)價(jià)各組真菌感染率、敗血癥發(fā)生率、耐藥菌感染率及死亡率，結(jié)果認(rèn)為耐藥菌和真菌感染率在使用抗生素21天以后明顯上升，延長(zhǎng)抗生素應(yīng)用時(shí)間對(duì)敗血癥發(fā)生率和死亡率無(wú)明顯影響，真菌感染及時(shí)適當(dāng)治療對(duì)總體死亡率無(wú)明顯影響，耐藥菌感染使總體死亡率顯著升高，建議預(yù)防性使用抗生素時(shí)間不宜超過(guò)21天。

3.抑制胰腺分泌 大多數(shù)內(nèi)科治療主要通過(guò)減少胰腺分泌或抑制胰酶的釋放及其產(chǎn)生的級(jí)聯(lián)反應(yīng)來(lái)限制胰腺炎的發(fā)展。胃腸減壓的應(yīng)用是基于“讓胰腺休息”的理論，可以減少胰腺分泌和炎癥。對(duì)于那些嚴(yán)重嘔吐或腸梗阻的患者更具有緩解癥狀作用。H2-受體拮抗劑已廣泛應(yīng)用于急性胰腺炎，其主要機(jī)制是抑制胰腺分泌［8］。生長(zhǎng)抑素及抑素類似物可抑制胰腺分泌和抑制膽囊收縮素(CCK)和胰酶的釋放，降低Oddi括約肌痙攣，也可刺激單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的活性，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng);通過(guò)刺激外周單核細(xì)胞抑制腫瘤壞死因子(TNF)和C-干擾素的釋放，降低ARDS、休克等并發(fā)癥的發(fā)生率［9］。

4.抑制胰酶活性及合成 胰酶的激活是急性胰腺炎的基本發(fā)病機(jī)制，加貝酯是一種合成胰酶抑制劑，對(duì)胰蛋白酶、緩激肽、纖維蛋白溶酶、磷脂酶C、凝血酶、磷脂酶A2均有抑制作用，此外尚有松弛Oddi括約肌的功能、抑制氧自由基。抑肽酶有抗胰血管舒緩素，使緩激肽原不能變?yōu)榫徏る模锌梢种频鞍酌浮⒚拥鞍酌负脱逅亍跛舅儆谝环N廣譜酶抑制劑，有抑制肽蛋白酶、彈性蛋白酶、纖溶酶等蛋白水解酶及透明質(zhì)酸酶、淀粉酶、脂肪酶等糖類和脂類水解酶的作用;還有穩(wěn)定溶酶體膜、抑制心肌抑制因子的產(chǎn)生，改善微循環(huán)狀態(tài)，可清除氧自由基及抑制炎癥介質(zhì)的釋放，減少胰腺炎時(shí)并發(fā)癥的發(fā)生，保護(hù)器官功能免遭破壞，縮短臨床治愈時(shí)間。烏司他丁在治療SAP理論上是合理的，但其效果是否比生長(zhǎng)抑素更好，還有待于臨床應(yīng)用研究［10］。抑制胰酶合成的最常用藥物為5-FU，但其抑制免疫反應(yīng)的作用會(huì)使患者恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，因此最好短時(shí)間應(yīng)用。

5.血液濾過(guò) 1994年Gehardt曾將持續(xù)血濾用于一組急性胰腺炎無(wú)菌性壞死并發(fā)器官功能衰竭病人的治療，通過(guò)11例的臨床觀察，認(rèn)為持續(xù)血濾可改善病人的預(yù)后，但由于該項(xiàng)臨床研究未設(shè)對(duì)照組，其研究結(jié)果存在爭(zhēng)議。馮利平等［11］采用短時(shí)間血濾治療，每次時(shí)間為4小時(shí)，置換液量為6—8 L，取得一定療效。但研究表明，血清中的細(xì)胞因子僅僅是體內(nèi)細(xì)胞因子總數(shù)中的一小部分，靠短時(shí)間間斷的血濾，僅能清除血清中少量的炎性介質(zhì)，難以阻斷炎性因子的“瀑布效應(yīng)”，發(fā)揮持續(xù)效應(yīng)。

6.腹腔置管引流 對(duì)于有大量胰性腹水，胰外器官損害明顯者，早期行腹腔穿刺置管引流和灌洗可及早引流出胰性滲液，減少毒素吸收和并發(fā)癥發(fā)生，療效是肯定的。頓國(guó)亮等［12］在綜合性非手術(shù)治療SAP患者的同時(shí)，行超聲引導(dǎo)下腹腔置管持續(xù)灌洗引流術(shù)，患者在超聲引導(dǎo)置管灌洗治療中，腹部癥狀和體征均較快緩解，與對(duì)照組比較患者體溫、心率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血、尿淀粉酶均顯著降低，其中以尿淀粉酶下降最為突出，表明在早期治療過(guò)程中，采用腹腔持續(xù)灌洗引流對(duì)清除胰腺壞死組織和徹底引流有毒物質(zhì)，防止腹腔感染和多臟器功能衰竭的發(fā)生有積極治療作用和控制病情發(fā)展的作用。

7.中藥治療 祖國(guó)醫(yī)學(xué)治療SAP有肯定作用，巫協(xié)寧等［13］將柴芍承氣湯(柴胡10 g、白芍10 g、黃芩10 g、枳實(shí)10 g、厚樸10 g、玄明粉10 g、生大黃10 g)經(jīng)胃管內(nèi)灌注或直腸內(nèi)灌注，一方面可以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，增加排便次數(shù)，減少胃腸道細(xì)菌數(shù)量，有助于減少腸道細(xì)菌易位所致感染;另一方面可以減輕患者腹脹，促進(jìn)黃疸消退，緩解患者癥狀。芒硝功能為瀉熱通便、潤(rùn)燥、軟堅(jiān)消腫。外敷具有促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)的作用，并可促進(jìn)腹腔滲出液通過(guò)胃腸道排出體外。

二、內(nèi)鏡治療

一些研究觀察早期內(nèi)鏡干預(yù)在膽源性急性胰腺炎患者的應(yīng)用。采用纖維十二指腸鏡行Oddi括約肌切開取石或行鼻膽管引流，此法可解除Oddi括約肌痙攣或狹窄，減少返流入胰管的膽汁，通暢胰液引流，對(duì)緩解SAP的病情，尤其對(duì)膽源性胰腺炎是非常有效的［14，15］。因此，早期逆行膽胰管造影可能是一項(xiàng)較為安全的治療方法，尤其是重癥膽源性胰腺炎患者可能更適合早期內(nèi)鏡干預(yù)。有學(xué)者認(rèn)為，膽源性SAP壺腹部梗阻的持續(xù)時(shí)間與其嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，24小時(shí)內(nèi)幾乎所有的胰腺病變都是可逆的，達(dá)24小時(shí)最常見胰腺水腫，24—48小時(shí)最常見出血和脂肪壞死，超過(guò)48小時(shí)為廣泛出血壞死。因此，盡早解除梗阻并引流膽管是治療的關(guān)鍵。

三、外科治療

90年代中后期提出了“個(gè)體化治療”和“延期手術(shù)”［16］。SAP目前主要的手術(shù)指征是胰腺壞死感染，因此要及時(shí)確定胰腺壞死感染的診斷。目前常用的診斷方法是將臨床癥狀與CT增強(qiáng)掃描相結(jié)合進(jìn)行判斷，必要時(shí)進(jìn)行CT或B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)菌學(xué)檢查幫助診斷。胰腺壞死感染的主要手術(shù)方式為胰腺壞死組織清除引流術(shù)。手術(shù)的原則是［17］:①盡量保存有活力的胰腺組織;②既要盡量清除胰腺和胰外壞死組織，又要盡量減少術(shù)中和術(shù)后出血;③要保證術(shù)后腹膜后壞死組織和滲出最大限度的排出和引流。SAP的手術(shù)方法有多種，手術(shù)的目的是引流胰腺壞死組織及所產(chǎn)生的毒素，防止胰腺繼續(xù)壞死和壞死組織繼續(xù)感染。多年來(lái)，對(duì)SAP的手術(shù)范圍是大是小仍有爭(zhēng)議。目前，已從廣泛性胰腺切除轉(zhuǎn)而傾向于局限性壞死組織清創(chuàng)［18］。對(duì)全身情況很差，胰腺壞死界限在術(shù)中難以準(zhǔn)確識(shí)別者，手術(shù)力求簡(jiǎn)捷，范圍應(yīng)盡量縮小，否則，病人難以承受。

總之，重癥急性胰腺炎的治療以內(nèi)科保守治療為主流。早期的逆行膽胰管造影加括約肌切開可能對(duì)并發(fā)梗阻性黃疸的膽源性胰腺炎患者是一個(gè)損傷小、療效好的方法。對(duì)胰腺炎恢復(fù)后進(jìn)行膽管手術(shù)也不失為一種措施。對(duì)于感染性胰腺壞死，壞死組織清除術(shù)可以改善患者的臨床預(yù)后，已被普遍應(yīng)用于臨床。

本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內(nèi)容請(qǐng)以PDF格式閱讀原文。