提高農村公共衛生政府績效 加快社會主義新農村經濟建設

摘要：農村公共衛生是農村公共事業的重要組成部分，對于維護廣大農民身體健康、振興農村經濟、加快社會主義新農村建設，都具有重大意義，我國農村公共衛生工作曾取得世人矚目的成績。然而，自20世紀80年代中期財政分權以來，農村公共衛生費用隨著縣、鄉兩級財政的逐步困難而有所惡化。“就醫難”與“返貧”已成為社會最關心的熱點問題之一。依據公共經濟學理論，研究政府在農村公共衛生中的職責，強調政府應建立起一套高效率和可持續發展的公共衛生資源配置機制，以提供滿足農民健康需求的公共衛生服務，促進城鄉經濟一體化發展。

關鍵詞:農村公共衛生;公共產品;社會主義新農村

中圖分類號:F32389 文獻標識碼:B

文章編號：1001-148X（2007）06-0176-03

近年來農民收入水平增長遲緩，同時醫療服務價格上升較快，導致農民醫療負擔加重。農村地區公共衛生體系長期缺乏，使得一些農村地區重新出現改革開放以前己經消滅的部分地方病和流行病，農村生活、生產環境污染程度加深，也使得農民患病尤其是得大病的幾率上升。上述情況造成較為普遍的農村居民因病致貧和返貧現象，這在一定程度上成為嚴重影響農村經濟發展和社會穩定的社會性問題，特別是在建設社會主義新農村，促進統籌城鄉發展的大背景下，用公共經濟學的眼光研究政府在農村公共衛生中的職責，其中有不少問題需要給予深入的思考和解剖。

一、政府提供農村公共衛生服務的理論依據

（一）公共產品理論

結合中國農村實際情況，農村醫療衛生服務分為公共衛生和醫療服務兩部分。農村公共衛生范圍主要包括疾病(主要是重大傳染病和地方病)預防與控制服務、婦幼保健和計劃生育、健康教育、環境衛生、醫療保障等服務內容。農村公共衛生服務的作用在于降低農村居民群體的健康風險。農村醫療服務的范圍主要指疾病的診治、康復治療等臨床服務，作用是為患者提供治療和幫助康復。

農村公共衛生具有很強的外部性，是一種公共品。居民基本健康衛生具有很強的外部性，因此，基本醫療保障尤其是公共衛生具有公共品性質。個人在接受公共衛生服務的過程中，預防或減少了疾病，強壯了體魄，提高了健康水平，從而為增強獲取收入能力和提高生活質量奠定了基礎。從這種意義上來說，個人應該通過市場從醫療衛生服務中獲取其所需要的利益。但是，公共衛生服務通過個人消費，會有很大一部分利益外溢給社會，如通過疫苗的接種或傳染病的防治，可以最大限度地減少傳染病在人群中的傳染。公共衛生產品消費過程中的效益外溢決定了這種產品的邊際個人效益必定小于邊際社會效益，若是完全由市場來提供，必然會導致這些外部效益較大的產品配置不足。因此，對于預防性、基礎性的公共衛生服務政府應該承擔起主要的責任。

（二）貧困理論

國際上將研究貧困階層的貧困和反貧困問題的理論學科，稱之為貧困經濟學，也就是舒爾茨稱謂的窮人經濟學。在反貧困方面研究的核心內容是貧困內涵的定義。在人類社會持續不懈的反貧困努力之中，貧團的概念內涵也在不斷的發展變化之中。

收入貧困論著重于研究貧困和收入水平之間的關系，認為提高收入是反貧困的主要措施。薩繆爾森認為，貧困是一種人們沒有足夠收入的狀況。

能力貧困論認為貧困的根本原因在于貧困群體缺乏生存與發展的重要能力，既缺乏對自身人力資本進行投資的能力，也缺乏提高能力的外在必要條件。窮人或貧困家庭作為一個國家的公民，應當享有由國家或社會提供的公共產品和社會服務等公共物品資源，這是貧困主體能夠具有生存和發展能力的外在基本物質條件，如必需的公共交通、公共飲水、公共衛生、公共教育等。

聯合國開發計劃署在《1997年人類發展報告》中提出的一個“人類貧困”新概念， “人類貧困”比“收入貧困”具有更寬泛的內涵。它用人類貧困指數HPI來衡量某個發展中國家、某一地區的人類貧困程度，指數愈大，貧困程度愈深。HPI由預期壽命、教育程度、潔凈飲用水可獲得性和幼兒健康程度等四個主要指標折合計算而成。

廣義福利剝奪論是貧困的現代概念，己經被廣泛接受。斯坦·林恩(1985)提出，貧困是指公民的廣義福利被剝奪。福利被剝奪的含義是指：貧困不僅指物質的匾乏，而且還包括低水平的教育和健康。這種廣義貧困的概念，使人們更加深刻地認識到反貧困是全社會的共同責任，針對貧困群體福利被剝奪狀況，國家應當將貧困人口脫貧作為一項公民應當享有的福利。

綜上所述，隨著反貧困理論的發展，對健康狀況、健康投資與貧困之間關系的認識越來越深刻：健康狀況不佳直接影響到學習和工作的能力，而貧困又會對健康造成不良的影響。所以在一定的時間段中，健康狀況較差既是貧困的原因又是貧困的結果。各種反貧困理論都將貧困人口的健康投資作為反貧困的重要措施之一，而且將保持起碼的健康水平作為公民的一項基本權利和福利。因此，政府應當在向貧困地區提供保障健康水平的醫療衛生服務方面擔負應有的責任。

在我國農村，疾病在很大程度上導致了貧困。據衛生部2003年進行的第三次國家衛生服務調查，在40 212個接受調查的農村家庭中，有1 528個家庭被當地政府確認為生活在貧困線以下，比例為37%。其貧困原因見表1。相比1998年的第二次國家衛生調查結果，疾病或損傷成為造成貧困的第一位原因，比例為334%，比1998年上升了118個百分點，其變化程度是最高的。從人力資本的角度觀察，個人的疾病成本可以劃分為直接成本和間接成本。直接成本是指疾病發生過程中直接發生的成本，包括住院、門診、護理、家庭保健的醫療費用等，從廣義來看，疾病的直接成本還包括后續治療可能發生的費用、患病治療的運輸成本等。間接成本指由于虛弱和死亡造成的生產率下降所導致的產出損失。綜上，有疾病甚至大病的農村家庭的經濟狀況的惡化是可想而知的。

二、政府提供農村公共衛生產品的現狀分析

農村公共衛生服務的資金供給是決定服務供給水平的關鍵環節，它關系到農村公共衛生的數量和質量水平。以下通過對各項衛生總費用的分析，可以了解政府作為籌資主體對于農村公共衛生服務的投入情況，從資金供給角度對農村公共衛生服務的供給做出評價。

（一）中國衛生總費用分析（1991-2003）

根據衛生部統計（表2），在衛生總費用構成中，政府衛生支出從1991年的228%下降到 2002 年的152%；社會衛生支出從1991年的384%下降到2003 年的273%；個人衛生支出則從1991 年的388%上升到 2003 年的 555%。這說明，中國衛生改革的政策取向是逐年減少政府衛生支出的相對比例，增加個人支出的相對比例。

（二）城市和農村的衛生總費用比較分析（1985-2002）

表3是中國衛生總費用在城鄉之間的使用結構情況。從表中可見，自1985年到2002年，城市的衛生總費用一直高于農村的衛生總費用，這與城鄉人口結構不相對應。農村地區的衛生總費用從1985年的52%下降到2002年的22%，城市的衛生總費用則迅速攀升，2002年達到了78%。農村人口占總人口的70%，但卻僅占20%的衛生資源。由于沒有醫療保障，農村居民對醫療的價格彈性較高，一旦發生支付困難，農村居民得病可能會不去治療。這是導致農村衛生總費用嚴重下降的重要原因之一。

如果把城市和鄉村衛生費用總量用人口數量平均轉化為人均衛生總費用，那么就會發現上面的城鄉之間差距有了進一步擴大。2002年城市的人均衛生總費用是農村的39倍左右。

資料來源：《中國衛生總費用研究報告》，經作者計算得到。

（三）城鄉居民公共衛生補助經費比較分析（1985-2002）

從上述社會衛生支出和個人衛生支出的定義來看，兩者的支出水平多受經濟條件和收入水平的影響，城鄉的二元結構特點必然導致兩者人均數量的城鄉不平等，這還可以理解。但是政府衛生支出作為公共衛生支出的重要來源，本應保證城鄉居民享有相同的公共衛生服務，但是通過分析發現，政府對城鄉居民的公共衛生支出也有較大差異（見表4）。

三、提高政府績效，優化農村公共衛生供給的政策與建議

長期以來，由于我國各級政府在農村公共衛生投資中的缺位造成了城鄉之間對公共衛生投入的不公平性。因此，政府當務之急是要求建立政府新的制度框架和激勵機制，完善市場體制下的農村公共衛生政策，達到有效配置農村公共衛生資源目的。

（一）重新界定政府的基本權力和義務，明確政府在農村公共衛生服務中的作用

我國中央與省級財政有義務投入更多的財政資源用于農村公共衛生，保證農村公共衛生服務的質量，促進衛生公平，防止農村居民因病致貧、因病返貧等情況的出現。在加大全社會公共衛生支出比重的同時，必須落實貧困地區公共衛生經費來源。在保證農村公共衛生基本經費需要的前提下，盡量縮小城鄉公共衛生經費開支的差異。

（二）改革和完善農村公共衛生資金的投入機制和管理體制，建立規范的財政轉移支付制度，實現社會的公平

為了保證農村衛生機構的正常運行，保證農民能夠獲得公平的公共衛生和基本醫療服務，必須改革和完善農村公共衛生管理體制和投入機制，建立和完善規范的財政轉移支付制度。農村基本公共衛生服務的投入，應由中央和省級財政承擔絕對供應的責任，國家應建立和完善農村衛生專項轉移支付制度，落實農村地區公共衛生經費來源。保證無論是貧困地區還是富裕地區，每個人都能享受到公共衛生服務。逐步建立起農村公共衛生事件應急體系、農村公共衛生救助體系、農村公共衛生責任追究體系，其費用及設施的投入，也應由相對高級的財政部門來完成，以確保這些反應體系能切實發揮作用。

（三）支持農村居民建立和完善新型的、形式多樣的農村醫療保障制度

實行“政府主導，農民自愿參加，集體經濟支持”的原則，幫助農民建立新型的、形式多樣的農村醫療保障制度。中央政府應預先提供新型合作醫療的啟動資金，地方各級政府也應實現對農村合作醫療補貼的承諾，改變現行的后續財政補貼形式為轉移支付形式，實現轉移支付的真正功效。各級政府還應建立中央政府轉移支付資金的公共監督機制，以確保啟動資金不被挪用或濫用。

（四）對有條件的農村地區，嘗試建立相應的激勵機制，創造有效率的市場環境

由于我國農村公共衛生服務資源短缺在短期內難以改觀，因此在籌資公平基礎上引入競爭機制、提高效率也是我國農村公共衛生改革的重點。政府部門要強化信息披露制度，建立合理的市場準入與退出機制。衛生部還可建立醫療衛生與公共衛生服務可及性和可得性的評價指標體系，根據指標體系確定衛生資源的配置。

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