透析“看病貴”之根源及治理對(duì)策

[摘要]“看病貴”已成為建設(shè)和諧社會(huì)進(jìn)程中的一個(gè)非常不和諧的“音符”，尋求治理良方已迫在眉睫。究其根源，市場(chǎng)機(jī)制和政府管制在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的雙重失靈難選其責(zé)。因此，應(yīng)加強(qiáng)政府、市場(chǎng)和第三部門在醫(yī)藥領(lǐng)域的有效合作來(lái)抑制和緩解“看病貴”問(wèn)題。

[關(guān)鍵詞]市場(chǎng)失靈；政府失靈；第三部門；善治；“看病貴”

[中圖分類號(hào)]D63[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1009—2234(2007)05—0046—02

近年來(lái)，“看病貴”已成為媒體關(guān)注和百姓抱怨的焦點(diǎn)。據(jù)衛(wèi)生部《第三次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查》顯示：我國(guó)居民平均每次門診費(fèi)用達(dá)到了108.2元，比1998年增長(zhǎng)了57.5％，每次住院費(fèi)用達(dá)到了3910.7元，比1998年上漲了76.1％，居民看病費(fèi)用增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于其收入的增長(zhǎng)速度。2003年，我國(guó)有48.9％群眾由于經(jīng)濟(jì)原因有病不去就診，29.6%患者應(yīng)住院而不住院[1]。可見(jiàn)，“看病貴”已嚴(yán)重影響了老百姓的健康，成為建設(shè)和諧社會(huì)進(jìn)程中的一個(gè)非常不和諧的“音符”。本文擬從治理和善治理論的分析框架人手，對(duì)“看病貴”進(jìn)行根源性的探析，并提出治理對(duì)策，從而推進(jìn)和諧社會(huì)的進(jìn)程。

一、“看病貴”之根源：市場(chǎng)失靈和政府失靈

治理和善治理論之檢視證實(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在的市場(chǎng)失靈和政府失靈是導(dǎo)致“看病貴”的深層根源，必須予以一定的彌補(bǔ)和糾正．否則，難以破解“看病貴”之難題。

毋庸置疑，醫(yī)療領(lǐng)域是一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)不充分的市場(chǎng)，壟斷、信息不對(duì)稱和公共產(chǎn)品等因素都會(huì)導(dǎo)致市場(chǎng)機(jī)制在該領(lǐng)域失靈，這在一定程度上突顯出“看病貴”問(wèn)題。具體表現(xiàn)在：第一，公立醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制出現(xiàn)了市場(chǎng)化傾向。根據(jù)測(cè)算，1980～2001年，政府衛(wèi)生投入占全社會(huì)衛(wèi)生總費(fèi)用的比例已由36％下降到約15％，社會(huì)衛(wèi)生支出的份額也由44％下降到24．5％，而居民個(gè)人衛(wèi)生支出在此期間則由23％上升為66．6％。“六五”期間，政府衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)占國(guó)家財(cái)政支出的比例為3．1％，而到2001年，這一比例下降到1．7%[2]。由于政府衛(wèi)生投入呈逐年下降的趨勢(shì)．使相當(dāng)多的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅保留了“公立”的外殼，內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制卻出現(xiàn)了市場(chǎng)化的傾向，出現(xiàn)了“高價(jià)藥驅(qū)逐低價(jià)藥”等經(jīng)濟(jì)怪象，病人的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)自然“水漲船高”。第二，醫(yī)生的過(guò)度用藥。醫(yī)患之間是一種基于信息偏差而產(chǎn)生的委托代理關(guān)系。信息的嚴(yán)重不對(duì)稱和醫(yī)患雙方的激勵(lì)不相容，再加上藥品回扣等不正當(dāng)手段的推波助瀾，容易導(dǎo)致“白衣天使”們?cè)诮?jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使下，利用自己在專業(yè)知識(shí)方面的信息優(yōu)勢(shì)，采取“大處方”、重復(fù)檢查等過(guò)度醫(yī)療行為己謀利。這樣一來(lái)，處于信息弱勢(shì)地位的患者無(wú)奈地被卷入“看病貴”的漩渦之中。

既然市場(chǎng)無(wú)法克服自身缺陷，那么政府對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的介入就成為必然。然而，政府干預(yù)不當(dāng)也會(huì)導(dǎo)致政府失靈，正如保羅·薩繆爾森所言：“當(dāng)政府政策和集體行動(dòng)所采取的手段不能趕上經(jīng)濟(jì)效率和道德上可接受的收入分配時(shí)，政府失效便產(chǎn)生了”[3]。政府失靈必然加劇“看病貴”，主要表現(xiàn)在以下兩方面：第一，政府對(duì)藥品的定價(jià)機(jī)制不科學(xué)，使藥品價(jià)格嚴(yán)重虛高。為“看病貴”埋下了隱患。現(xiàn)行藥品政府定價(jià)采取的是順加作價(jià)法，即由藥品生產(chǎn)企業(yè)申報(bào)藥品生產(chǎn)成本，加利潤(rùn)率15％左右即為藥品出廠價(jià)。由于藥品生產(chǎn)過(guò)程較復(fù)雜、技術(shù)性較強(qiáng)。而物價(jià)部門又缺乏科學(xué)的成本審核辦法，以至于很難確切掌握各類藥品的真實(shí)費(fèi)用消耗，對(duì)藥品的報(bào)批價(jià)格不能實(shí)施有效的監(jiān)控，使藥品的出廠價(jià)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其實(shí)際生產(chǎn)成本，大大增加了病人的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)。第二，由于政府監(jiān)管不到位，使得藥品的生產(chǎn)流通秩序混亂，加劇了“看病貴”。截至1998年，全國(guó)有藥品生產(chǎn)企業(yè)6300多家，位居世界第一。由于數(shù)量多、規(guī)模小、產(chǎn)品技術(shù)含量低，導(dǎo)致藥品的生產(chǎn)成本提高。為追求巨額利潤(rùn)，藥企采用產(chǎn)品虛高定價(jià)、不正當(dāng)?shù)耐其N等手段來(lái)銷售自己的產(chǎn)品，從而使藥品價(jià)格大幅上揚(yáng)。我國(guó)的醫(yī)藥批發(fā)企業(yè)有16000多家，堪稱世界之最。由于數(shù)量過(guò)多、規(guī)模過(guò)小、良莠不齊，流通秩序十分混亂，中間商層層加價(jià)漁利，采取高回扣、高讓利等各種手段進(jìn)行的惡性競(jìng)爭(zhēng)，促使藥價(jià)上升[4]。

鑒于社會(huì)資源配置中的市場(chǎng)失效和政府失效，20世紀(jì)90年代以來(lái)，愈來(lái)愈多的人熱衷于以治理機(jī)制對(duì)付市場(chǎng)和(或)政府協(xié)調(diào)的失敗。使“治理”成為社會(huì)科學(xué)各領(lǐng)域中的“時(shí)髦用語(yǔ)”，并逐漸發(fā)展成為一種新的政治分析框架治理和善治理論。羅西瑙、羅茨和格里-斯托克等眾多學(xué)者都賦予了“治理”豐富而嶄新的內(nèi)涵。全球治理委員會(huì)對(duì)治理的定義具有代表性和權(quán)威性，指出治理是各種公共的或私人的個(gè)人和機(jī)構(gòu)管理其共同事務(wù)的諸多方式的總和。它是使相互沖突的或不同的利益得以調(diào)和并且采取聯(lián)合行動(dòng)的持續(xù)的過(guò)程。

然而，在社會(huì)資源配置中．不僅存在市場(chǎng)失效和政府失效，也存在著治理失效的可能。正如鮑勃·杰索普所言：“治理的要點(diǎn)在于：目標(biāo)定于談判和反思過(guò)程之中，要通過(guò)談判和反思加以調(diào)整。就這個(gè)意義而言，治理的失敗可以理解成是由于有關(guān)各方對(duì)原定目標(biāo)是否仍然有效發(fā)生爭(zhēng)議而未能重新界定目標(biāo)所致”[6]。面對(duì)如何克服治理的失效、如何使治理更加有效等問(wèn)題，善治理論便應(yīng)運(yùn)而生。邁克爾·巴澤雷和羅茨等學(xué)者對(duì)善治理論都作出了一定的貢獻(xiàn)，國(guó)內(nèi)的俞可平教授在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了一定的概括，認(rèn)為善治就是使公共利益最大化的社會(huì)管理過(guò)程。包括六大基本要素即合法性、透明性、責(zé)任性、法治、回應(yīng)和有效，善治是政府與公民之間的積極而有成效的合作[7]。治理和善治理論的獨(dú)特之處在于打破了傳統(tǒng)的社會(huì)二分法，代之以社會(huì)三分法即“市場(chǎng)、政府和第三部門”，并提倡三者之間的有效合作。該理論為紛繁復(fù)雜的社會(huì)現(xiàn)象提供了一種有效的分析框架。

二、“看病貴”之治理對(duì)策：加強(qiáng)政府、市場(chǎng)和第三部門在醫(yī)藥領(lǐng)域的有效合作

高強(qiáng)部長(zhǎng)在2005年7月1日題為《發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，為構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)做貢獻(xiàn)》講話中指出，“醫(yī)療服務(wù)體系不適應(yīng)群眾的健康需求，看病難、看病責(zé)問(wèn)題突出。產(chǎn)生這些問(wèn)題和矛盾的深層次原因就是市場(chǎng)失靈和政府缺位”[8]。可見(jiàn)，應(yīng)加強(qiáng)政府、市場(chǎng)和第三部門在醫(yī)藥領(lǐng)域的有效合作．以彌補(bǔ)市場(chǎng)和政府雙重失靈，從而有效緩解老百姓的看病負(fù)擔(dān)。

1．完善藥品的定價(jià)機(jī)制，從源頭上抑制“看病貴”

首先，完善政府的藥品定價(jià)機(jī)制。合理確定社會(huì)平均成本，以社會(huì)平均先進(jìn)成本水平為基礎(chǔ)，在充分考慮醫(yī)藥企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的再投入及新產(chǎn)品的研發(fā)費(fèi)用等因素的基礎(chǔ)上，加以確定藥品的出廠價(jià)格。逐步形成以藥品原料成本為基礎(chǔ)，綜合考慮市場(chǎng)供求、國(guó)際市場(chǎng)價(jià)格水平等因素的藥品定價(jià)體系。

其次，充分發(fā)揮市場(chǎng)的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，可以跟蹤和利用藥品電子商務(wù)交易平臺(tái)的成交價(jià)，及時(shí)校正政府定價(jià)。綜合制藥企業(yè)的各種因素，在定價(jià)時(shí)就進(jìn)行競(jìng)標(biāo)，勝出的藥品可以直接作為醫(yī)保重點(diǎn)推薦品種，直接進(jìn)入醫(yī)院銷售，擠掉流通環(huán)節(jié)特別是隱性交易者的價(jià)格空間。

再次，在政府價(jià)格主管部門的主導(dǎo)下，建立由專家學(xué)者、企業(yè)代表、消費(fèi)者代表、專業(yè)性消費(fèi)者協(xié)會(huì)代表等共同參與的藥品定價(jià)聽(tīng)證制度，充分發(fā)揮第三部門的參謀作用，以增加藥品定價(jià)的透明度和科學(xué)性。

2．整頓藥品生產(chǎn)流通秩序，以降低藥品的價(jià)格

生產(chǎn)環(huán)節(jié)：進(jìn)一步轉(zhuǎn)變政府職能，調(diào)整藥品的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)結(jié)構(gòu)，制止低水平重復(fù)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)藥品的規(guī)模經(jīng)濟(jì)。鼓勵(lì)企業(yè)提高新藥研發(fā)能力，建立完備的新藥上市審核程序和標(biāo)準(zhǔn)，提升創(chuàng)新藥品的質(zhì)量和技術(shù)含量。同時(shí)，加大對(duì)生產(chǎn)療效穩(wěn)定、價(jià)格低廉普藥企業(yè)的政策支持力度，從而降低藥品生產(chǎn)成本、保證藥品質(zhì)量。

中間環(huán)節(jié)：政府有關(guān)部門應(yīng)對(duì)藥品批零企業(yè)進(jìn)行整頓。暫停審批和登記新設(shè)的藥品批發(fā)企業(yè)，鼓勵(lì)知名度高、信譽(yù)好的藥品流通企業(yè)跨地區(qū)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)規(guī)模經(jīng)營(yíng)和產(chǎn)業(yè)優(yōu)化升級(jí)，以降低藥品流通費(fèi)用和銷售價(jià)格。同時(shí)，加強(qiáng)監(jiān)管和嚴(yán)懲，對(duì)于部分不符合市場(chǎng)準(zhǔn)入條件的原有企業(yè)堅(jiān)決予以取締。在肅清惡性競(jìng)爭(zhēng)、營(yíng)造良性競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境的基礎(chǔ)上，將藥品批零企業(yè)納入“優(yōu)勝劣汰”、“適者生存”的市場(chǎng)運(yùn)行軌道之中，市場(chǎng)的良性競(jìng)爭(zhēng)必然帶來(lái)藥品價(jià)格的下降。

3．規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)生的逐利行為，以有效緩解“看病貴”

醫(yī)院層面：遵循政府主導(dǎo)；市場(chǎng)機(jī)制和第三部門進(jìn)行有益補(bǔ)充的原則，加快對(duì)現(xiàn)有的公立醫(yī)院進(jìn)行分類改造。

作為傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的產(chǎn)物，我國(guó)現(xiàn)在擁有公立醫(yī)院近30萬(wàn)家，占醫(yī)院總數(shù)的95％以上[9]。如此龐大的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系嚴(yán)重超出了國(guó)家的財(cái)政承受能力。應(yīng)根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，保留數(shù)量合理的公立非營(yíng)利性醫(yī)院，由國(guó)家足額撥款．補(bǔ)償?shù)轿唬瑢?shí)行“收支兩條線”管理，完善非營(yíng)利性醫(yī)院的會(huì)計(jì)制度，建立信息披露機(jī)制，使非營(yíng)利性醫(yī)院的活動(dòng)透明化，并接受公眾的監(jiān)督，使其真正回歸非營(yíng)利性的軌道。

同時(shí)，利用市場(chǎng)機(jī)制，引導(dǎo)社會(huì)資本投資衛(wèi)生，發(fā)展?fàn)I利性醫(yī)院。擴(kuò)大市場(chǎng)準(zhǔn)人范圍，鼓勵(lì)外資和民間資本投資醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，參與國(guó)有醫(yī)院的改組改造，引進(jìn)先進(jìn)的、人性化的經(jīng)營(yíng)理念、經(jīng)營(yíng)管理方式和高素質(zhì)管理人才。實(shí)行優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)，提供多種形式的醫(yī)療服務(wù)，滿足人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的多元化、多層次和個(gè)性化需求，使老百姓真正享受到物美價(jià)廉的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

醫(yī)生層面：合理、規(guī)范用藥是醫(yī)治“看病貴”的治本之道。一方面，在藥品價(jià)格合理的基礎(chǔ)上，適當(dāng)提高技術(shù)和勞務(wù)性服務(wù)的價(jià)格水平，使之充分體現(xiàn)醫(yī)生的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。同時(shí)推廣采用規(guī)范的臨床用藥路徑。規(guī)范醫(yī)生的用藥行為，避免過(guò)度用藥行為。在增加收入的基礎(chǔ)上·逐步實(shí)施醫(yī)藥分離政策。切斷醫(yī)院、醫(yī)生和藥品營(yíng)銷之間的直接經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”向“以技養(yǎng)醫(yī)”的轉(zhuǎn)變。

另一方面，建立健全市場(chǎng)化的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度．形成患者、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥流通、藥品制造五方相互制衡的閉環(huán)監(jiān)督機(jī)制。在完善的市場(chǎng)化商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度下，醫(yī)生只開(kāi)藥不配藥，而且受到保險(xiǎn)公司的監(jiān)督，無(wú)法收取藥品回扣，改變目前患者任醫(yī)生擺布的弱勢(shì)地位，使醫(yī)生真正從患者的利益角度出發(fā)，本著治病救人的天職，合理用藥。

三、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的復(fù)雜性和特殊性決定了在醫(yī)療領(lǐng)域，單純利用計(jì)劃和市場(chǎng)這兩種調(diào)節(jié)手段，必將導(dǎo)致政府失靈或市場(chǎng)失靈，從而導(dǎo)致“看病貴”的不和諧現(xiàn)象。依據(jù)治理和善治理論的考量，加強(qiáng)政府、市場(chǎng)和第三部門的有效合作，可以有效彌補(bǔ)和糾正醫(yī)療領(lǐng)域的政府失靈和市場(chǎng)失靈，從而緩解“看病貴”之難題。我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)應(yīng)是政府主導(dǎo)型，我們要發(fā)揮政府宏觀調(diào)控職能，以保證衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性；利用市場(chǎng)機(jī)制的積極作用，提高衛(wèi)生資源配置的效率；同時(shí)，隨著我國(guó)公民社會(huì)的興起和發(fā)展，發(fā)揮第三部門的參謀和監(jiān)督作用可以進(jìn)一步促進(jìn)政府干預(yù)的公正性，并提高市場(chǎng)調(diào)節(jié)的效率。一言以蔽之，只有在醫(yī)藥領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)政府、市場(chǎng)和第三部門的有效合作，才能使“看病貴”之痼疾得以切實(shí)有效地緩解，促進(jìn)我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，從而推進(jìn)和諧社會(huì)的進(jìn)程。

[參考文獻(xiàn)]

[1]鄭文．藥品虛高定價(jià)問(wèn)題原因及對(duì)策分析[J]．醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2006(12)：63．

[2]杜樂(lè)勛，等．中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展報(bào)告[M]．北京：社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2006．

[3]保羅·薩繆爾森．經(jīng)濟(jì)學(xué)[M]．北京：華夏出版社，1999．

[4][9]周良榮，屈成福，等．聚焦衛(wèi)生改革[M]．北京：中國(guó)社會(huì)科學(xué)出版社，2003．

[5][7]俞可平．治理與善治[M]．北京：社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2000．

[6]鮑勃·杰索普．治理的興起及其失敗的風(fēng)險(xiǎn)：以經(jīng)濟(jì)發(fā)展為例的論述[J]．國(guó)際社會(huì)科學(xué)雜志(中文版)，1999(2)．

[8]邵國(guó)富．政府轉(zhuǎn)型：從“經(jīng)濟(jì)建設(shè)”到“公共服務(wù)”[J]．中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2006(1)．

[責(zé)任編輯：張振華]