我國農村醫療改革現狀與趨向

摘要：本文在學習2007年全國兩會精神的基礎上，就理論界近年來關于我國農村醫改的歷史、現狀與走勢、存在問題及對策、醫改方向之爭與政府責任定位、以及我國農村醫療保障體系構建模式選擇等主要問題的研究與意見分歧做出了簡要綜述。

關鍵詞：農村醫改； 現狀與走勢； 問題與對策； 方向之爭與政府定位； 構建模式選擇

中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：Ａ 文章編號：1004-0544(2007)07-0167-04

2007年3月，國人翹首以待的醫改在兩會推動下拉開了新的序幕，尤其是兩會重申了十六屆六中全會《決定》肯定的“建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度”，實現“人人公平享有基本衛生保健服務”的目標，以及兩會期間一系列求真務實的醫改舉措的出臺，突顯了政府醫改的決心。兩會不斷傳來的振奮之聲，鼓舞斗志又溫暖人心。尤其是如何解決農村基本醫療保障以及進一步完善農村“醫療衛生保障”（以下簡稱：“醫?！保w系、建立覆蓋全體農村居民的基本衛生保健制度，為農村居民提供安全、有效、方便、價廉的公共衛生和基本醫療服務等問題不僅是兩會代表關注的焦點，也是政府和理論界長期探討的重大課題。多年來，在有關農村醫改思路、發展方向、目標制定、制度設計等關鍵問題的抉擇和討論中政府和理論界存在的爭論從未停止過，并伴隨和影響著我國農村醫改的整個歷程，直到十六屆六中全會以及今年兩會的召開，才有了較滿意的答卷。本文就農村醫改歷程中政府和理論界對這些問題的討論進行簡要綜述。

一、 我國農村醫保存在的主要問題

多年來，我國醫改雖取得了一定成效，但從總體上講，改革是“基本不成功”的。這是國家相關權威機構經過調查論證并被政府和理論界多數學者所接受的觀點。城鎮醫改經過長期努力和探索，基本保障體系已經確立。與城鎮醫改相比，我國農村醫改幾經大起大落，直至2003年在全國范圍內推廣“新型農村合作醫療”（簡稱“新農合”）試點工作以來，政府試圖恢復合作醫療制度的努力一直未見大的成效，離政府提出的：到2010年農民人人都能享受初級衛生保健的目標相去甚遠。從總體來看：農村基本醫保制度嚴重滯后，制度殘缺不全、保障水平偏低、覆蓋面窄、運行模式尚屬摸索階段、籌資機制不規范、渠道單一、資金短缺且管理混亂、社會化程度低、城鄉和區域間發展不平衡、缺乏制度和法律保障、醫保水平就整體而言仍處于落后狀態，廣大農民因病致貧、因病返貧問題極為突出。衛生部長高強2006年撰文對阻礙中國醫療衛生事業發展以及深化醫改過程中凸現的矛盾和問題做出分析后指出：現在城鄉、區域、不同人群之間的醫療衛生服務差距擴大，優質醫療衛生資源過分向城市和大醫院集中，農村衛生事業發展嚴重滯后，群眾不能就地享受到安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務；農村醫保制度不健全，相當多的群眾靠自費就醫；政府投入嚴重不足；醫療機構實行“以藥補醫”、創收歸己的運行機制，公益性質淡化等，這些都是（包括農村醫改在內的）中國醫改所面臨的主要矛盾。尤其是醫藥費用快速上漲、醫患關系緊張、醫療糾紛增多等已成為影響社會和諧的突出問題，進一步深化農村醫改迫在眉睫。

二、 農村醫改的歷史、現狀與政府責任定位

1． 醫療服務性質的界定。概括起來有四個方面的意見：第一種觀點，從法律的角度認為，享受醫療衛生服務是公民的一項基本人權（即：健康權），建立和完善農村醫保體系是一種公平性的體現，也是農民公平享有健康權利的保障。第二種觀點，從福利的角度認為，醫保作為全民可得的福利權，應被納入公共服務范圍，農村居民理應同城鎮居民一樣平等享有醫療衛生服務的權利。由于醫療衛生服務的公益性質，其費用應由公共財政來支持。第三種觀點，從市場經濟的角度認為，醫療衛生服務是一種商品，應符合價值規律實行等價交換，不能因其他理由而無視市場規律。尤其是中國農村醫療衛生服務體系覆蓋項目和范圍的廣泛性以及所面對的龐大人口基數，政府不可能承擔得起這樣龐大的開支。第四種觀點，就“基本醫療保健服務”概念中“基本”一詞的內涵界定而言認為，城鄉居民有權得到“基本”醫療保健服務，超出“基本”層次的醫療服務應等同市場行為，實行等價付費。（在醫改方向和目標確定后，“基本”醫療如何界定就成為制定醫改方案和模式選擇的重要因素）。隨著農村醫改方向之爭，多年來，“醫療衛生服務”的性質也一直爭論不休，1997年的醫改方案和2003年推行的 “新農合”制度試點工作的相關文件均指出了公共醫療衛生的“公益性質”、十六屆六中全會《決定》以及在緊接著召開的中央政治局第35次學習會議和年末的中央經濟工作會議上，胡錦濤的重要講話都反復重申了這一問題。至此關于醫療衛生事業的性質之爭，在最高決策層取得了一致意見，為我國醫改方向一錘定音。

2． 醫改方向之爭與政府責任定位。方向正確與否是決定農村醫改中政府責任定位和醫改成敗的關鍵。伴隨著我國醫改的整個進程，爭論中形成了“政府主導”，和“市場主導”兩種爭鋒相對的改革思路。第一，20世紀80年代醫改把我國農村衛生事業推向了市場。1979年，時任衛生部長的錢信忠提出，要運用經濟手段管理衛生事業；1984年8月，衛生部起草了《關于衛生工作改革若干政策問題的報告》其中提出，“必須進行改革，放寬政策，簡政放權，多方集資，開闊發展衛生事業的路子?！逼浜诵乃悸肥欠艡嘧尷瑪U大醫院自主權。正是這一關鍵性文件正式啟動了中國醫改，揭開了醫療機構轉型的序幕。但這時醫改的重點在城鎮，政府對農村醫改基本采取放任自流的態度，伴隨著聯產承包責任制的推行，農村醫改開始后，醫療機構同城市一樣實行商業運轉模式，不少地區的“合作醫療”不復存在，大批農村衛生室承包給鄉村醫生經營，醫療服務供求關系基本靠市場調節，加上農村醫療服務資源嚴重匱乏，與城市相比看病難問題更顯突出。這項改革伊始就引起了不小的爭論。政府和理論界持反對意見者大有人在。衛生部下屬的《健康報》，在1979年的一次《情況反映》中匯編了7篇持“不同意見”的文章。文章多是從醫院的根本屬性出發，認為醫療衛生應是社會公益事業，不應強調其經濟屬性。第二，20世紀90年代醫改中“市場化”聲音，一直占主導地位。1992年9月，國務院下發了《關于深化衛生改革的幾點意見》。在隨后的會議上當時的衛生部醫政司司長提出：醫院要在“以工助醫”、“以副補主”等方面取得新成績。之后，點名手術、特殊護理等新事物便不斷涌現，受市場經濟大潮沖擊，醫改方向之爭愈演愈烈。此時，衛生系統內部圍繞“政府主導”還是“市場改革”，兩種思路的爭論開始針鋒相對。衛生部原醫政司司長于宗河反對醫療服務市場化，他認為，經濟領域的做法不能簡單移植到衛生服務上，否則就無法顧及醫療的大眾屬性和起碼的社會公平。”爭論的集中爆發，是在1993年5月的全國醫政工作會議上。時任衛生部副部長的殷大奎在報告中明確表示反對醫療服務市場化，此番表態隨即被認為“思想保守，反對改革”，兩派觀點在會議上爭得不可開交。此時，“市場化”思路占了上風，經濟領域“產權改制”被引入了醫改，少數地區甚至失控，出現把醫院完全“市場化”的現象（如：江蘇宿遷的醫院產權出賣），圍繞宿遷醫改在衛生部內部掀起了又一次 “政府主導”與“市場主導”兩種思想的交鋒。醫改中日趨嚴重的“市場化”傾向，以及由此而產生的我國“醫療服務”的公平性下降；衛生投入的宏觀效率低下；醫院公益性逐步減弱；看病貴、看病難等弊端在20世紀90年代中期就逐漸顯露出來，農村醫保狀況更是雪上加霜。從20世紀80年代醫改啟動，到2003年初我國推行“新農合”制度重建工作開始之前，政府對農村醫改一直方向不明，定位不準、責任不清。盡管1997年農村醫改提出的方向和目標是正確的，但由于“市場化”影響，政府責任仍定位不夠準確；堅持以農民為主、集體為輔、政府資助的籌資原則以及醫療衛生服務的民辦公助性質等諸多因素，致使這次改革未能達到預期目標。

3． 我國農村醫改現狀與思路。近年來，“政府主導”已漸成我國醫改的主流思想，此時政府醫改思路發生了根本性改變，人們從實踐中逐步認識到：缺乏“政府主導”的醫改注定難以成功，這一時期政府在農村醫改中的定位也逐漸明晰起來。自2002年10月國務院頒布了《關于進一步加強農村衛生工作的決定》之后，2003年初在全國范圍內開始推行“新農合”試點工作，并逐步擴大試點范圍和覆蓋面；政府對農村衛生的投入也逐年增長，“十五”期間，中央和地方政府加大投入力度；2005年起，國家還實施了“萬名醫師支援農村衛生工程”。指導思想的轉變使農村醫改逐步走上正確軌道、取得了較好成果，但以往“市場化”等諸多因素的影響一時還難以清除、農民看病貴、看病難問題仍十分突出。2005年時任衛生部副部長的馬曉華批評了當時公立醫院公益性淡化，過分追求經濟利益的傾向時指出：應堅持政府主導，引入市場機制。并著重強調，“產權制度改革”不是醫改主要途徑。 5月24日，衛生部下屬的《醫院報》頭版頭條刊出衛生部劉新明司長的最新講話，并冠以“市場化非醫改方向”這一十分醒目的標題。劉新明認為，“看病貴”、“看病難”等現象，根源在于我國醫療服務社會公平性差、醫療資源配置效率低，要解決這兩個難題，主要靠政府，而不是讓醫改走市場化道路。6月20日《中國青年報》引用了《醫院報》對劉新明觀點的報道，引起廣泛關注，并被認為是衛生部的表態，醫改話題由此引爆。此后，《中國青年報》7月28日又刊出報道：國務院相關機構的研究報告稱，我國醫改“基本不成功”，并再次引起世人矚目。這個報告認為，醫改困局的形成，是將近二十年來醫療服務逐漸市場化、商品化引起的，出現這種狀況，與政府對衛生事業主導及撥款不足有關，所以，“核心問題在于強化政府責任”；在醫改方向選擇上，應以政府主導、公有制為主導，堅持醫療衛生事業的公共屬性。此時，“政府主導”的改革思路在中央高層已占主導地位。新一屆中央領導集體，對民生問題十分關注，決策思維發生重大變化，更為注重社會公平。2006年中央財政投入6900萬元，用于支持西部省份二級以上醫療機構對口支援鄉鎮衛生院的試點工作，支援對象擴大到11個省的375個扶貧縣。2007年政府工作報告提出，今年“新農合”要覆蓋到全國80%的縣（市、區），中央財政要安排補助資金101億元，比去年增加58億元。2007年全國衛生工作會議上高強表示，“十一五”期間農村衛生建設總投資將超過300個億。《農村衛生服務體系建設與發展規劃》將正式實施，規劃投資216.8億元，這是新中國成立以來覆蓋范圍最廣、投資力度最大的一項農村衛生建設規劃。中央政府對農村醫改一系列求真務實的重大舉措以及連續幾年召開的全國高層工作會議都反復強調了：醫改中要發揮政府主導、落實政府責任的重要性。十六屆六中全會《決定》提出的“要遵循政府主導、社會參與、轉換機制、加強監管的原則”以及今年兩會提出的：建立一種由政府組織，向全體居民免費提供公共衛生服務和按成本收費提供基本醫療服務的健康保障制度，就是現任中央領導集體這一工作思路的體現。尤其是在十六屆六中全會上，中央以最高會議決議的方式首次明確提出了：“建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度，健全醫保制度，建立國家基本藥物制度和規范公立醫院管理”、“實現人人享有基本衛生保健服務”的目標。2007年3月21日國務院召開的常務會議上，在進一步強調衛生事業發展中政府主導地位的同時，討論并原則通過了《國務院2007年工作要點》和《衛生事業發展“十一五”規劃綱要》提出了：“十一五”期間，要在全國初步建立覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度的框架，這一目標和任務的提出為下一步醫改指明了方向。

三、 農村醫保體系構建模式選擇與醫改走勢

政府和理論界多數學者認為，依據我國國情來看，在相當長的時期內，要建立起全國統一的、城鄉一體化的“全民醫?！斌w系或模式是不現實的。一是我們的經濟實力跟不上，二是醫療的市場機制問題還沒解決。必須尋找一個與我國現階段國情基本適合的具有中國特色的農村醫保模式。從宏觀角度看，理論界近年來對這一問題研究的主要意見可歸納如下：

1． 對“以大病為主”的“新農合”制度的評價。對此政府和理論界還存有爭議。多數學者認為，2003年初開始推行的“新農合”制度方向和目標都是正確的。據衛生部2006年底公布的統計數據表明：截至2006年9月底，全國已有1433個縣（市、區）開展了“新農合”制度試點，占全國縣（市、區）總數的50.1%，實現了年初確定的工作目標。參合人數達4.06億，占全國農業人口的45.8%，參合率達80.5%。2006年1至9月，全國有1.4億農民從中受益，共得補償費95.8億元。從總體上看，全國“新農合”模式運行平穩，逐步規范，衛生服務水平提高，我國“新農合”制度運行機制已初步建立，試點工作取得了明顯成效，廣大農民得到了切實好處，因病致貧問題有所緩解、農民醫療負擔有所減輕，但存在的問題不可忽視。國務院發展研究中心課題組2005年提交的“對中國醫改的評價與建議”中強調指出：我國2003年出臺的“新農合”制度的改革思路，值得充分肯定的是：明確提出了政府增加投入的責任，問題在于制度設計原則上依然存在明顯缺陷（如：設定門檻費將困難群體排斥在外、逆向轉移支付等問題），制度本身不完善、不規范、可及性不足，很難保障廣大農村居民對基本醫療衛生服務的需求。不少學者對農村基本衛生保健制度尚未建立的條件下，“新農合”模式制度設計“以大病為主”的原則提出了批評和質疑：一是在制度設計原則上，將“大病統籌”作為農村醫保的重點，這種思路事實上根本行不通，不符合我國國情；二是從結果來看，不符合社保大數法則，是以犧牲大部分人基本醫療需求來滿足部分社會成員的大病保障需求，醫療衛生事業的公平性難以實現；三是從效益來看，大病治療和控制的成本高且效益低，將保障目標定位為大病，也不符合效益原則。

2． 建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度是目前我國醫改的核心和突破口。第一，內容與實質，衛生部新聞發言人毛群安兩會期間告訴記者，這一制度的中心內容是:政府組織，人人享有；免費提供公共服務；按成本收費提供基本醫療服務，其目標是人人享有基本衛生保健。高強指出：基本衛生保健制度的實質是：加強公共衛生體系、農村衛生體系和社區衛生體系建設，并健全財政經費保障機制，完善公共衛生機構和城鄉基層衛生機構的公共服務職能（強調：投資向農村和基層衛生傾斜）。第二，必要性及意義。政府和理論界多數學者認為：我國人口眾多、人均經濟水平和財政收入偏低，這種基本國情決定了我國的健康保障制度必須從最基本的衛生保健入手。這一制度的建立能夠滿足全體居民的基本衛生需求，符合社保大數法則和社會公平性原則；有利于城鄉衛生資源整合、提高投資效率，使人民群眾及時就醫、安全用藥、合理負擔醫藥衛生服務費用；更好的解決群眾看病難、看病貴問題，以縮小城鄉、地區、不同收入群體之間的醫療衛生服務差距，使人人都能公平享受基本醫療衛生服務；為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛生和基本醫療服務；提高人民生活質量和健康水平，促進社會安定及和諧發展。第三，重要地位。十六屆六中全會《決定》通過了“人人享有基本衛生保健服務”的醫改目標，第一次正式提出了“建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度”這一重大歷史任務。堅持政府主導，把優先建設覆蓋城鄉醫療衛生網絡和保障體系作為我國醫改的突破口。中央政治局第35次集體學習會議上胡錦濤的講話重申了《決定》通過的這一醫改目標，今年政府工作報告又進一步指出：要加快衛生事業改革和發展，應“著眼于建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度”，深化醫藥衛生體制改革，努力解決好廣大群眾關心的看病就醫問題。中央高層決策意見的統一，進一步確立了這一制度建設在我國衛生事業發展中的核心地位。第四，可行性問題。對此多數學者持肯定態度認為：在我國建立與城鎮接軌的、覆蓋全體農村居民的公共衛生服務和基本醫療服務體系是必要的、也是可行的。今年兩會期間袁鐘博士表示，從我國政治、人文環境；財政收入增長、人民對社會公平、和諧的期盼以及我國醫改實踐經驗來看，目前我國已經具備了著手建立全國基本衛生保健制度的條件。對此也有不同看法，有學者測算后認為，包括農村在內的全民基本醫療服務可能需要巨大的財政投入，在我國目前情況下幾乎無法達到所需額度。今年全國衛生工作會議上高強反駁了這一說法。他表示，衛生部也進行了一個測算，結果表明：基本醫療投入“并不是天文數字”，它應在可承受的范圍內。目前國務院已成立深化醫改協調小組對我國醫改進行全方位調查，并委托國內外相關權威機構進行研究后提出醫改方案供相關部門參考以最終制定出符合我國國情的醫改政策。盡管還有研究人員對該制度的可操作性表示擔憂，但政府部門的決心似乎不可更改。

3． 多層次醫保體系是構建我國農村醫保模式的最佳選擇。多數學者認為，我國農村人口眾多，各層次人群對醫保的需要各不相同，覆蓋全國農村的“基本醫療衛生保健”制度，只能解決全體農村居民的基本醫療衛生服務需求，農民的其他醫療服務需求仍不能滿足，只有建立多層次農村醫保體系才能滿足廣大農民對醫療衛生服務不同層次的需要。高強指出：我國醫改既要借鑒國外有益經驗，更要符合我國國情，要著眼于實現人人享有基本衛生保健服務這一目標來“探索中國特色的衛生發展道路”。依據中國國情，建立覆蓋全國范圍的多層次農村醫保體系是構建中國特色農村醫保模式的必然和最佳選擇，這已經成為政府和理論界目前的基本共識。十六屆六中全會和今年的全國兩會都鄭重提出了：建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度、健全醫保體系、發展社會醫療救助、加快推進“新農合”模式等目標和承諾。中央高層會議和胡錦濤重要講話都反復重申了這一問題，可見中央的重視程度和決心。理論界對此也頗有見地。多數學者認為，在建立農村醫保體系過程中，應設計多樣化的保障模式來適合農村不同地區和人群多層次的醫保需求，這是發展我國農村醫保體系的必由之路。從總體來看：多層次農村醫保體系的構架特征應是：第一，堅持以“政府為主導”、以“公有制為主導”的原則；第二，以公平、效率和可持續性發展為原則；第三，堅持覆蓋人口的廣泛性；第四，體系建設的多層次；第五，保障模式的多樣化；第六，資金來源的多渠道；第七，經營主體的多元化；第八，監管體制、機制的一體化等。還應制定一系列配套的制度和措施，以保障多層次農村醫保體系的正常運行。就農村醫改實踐而言：丁少群、成筱娟等學者認為：由于區域間經濟發展不平衡，各地農村承受能力差異大，醫保模式的建立必須與當地經濟發展水平相適應，除建立農村基本衛生保健網絡外，醫保補充模式應依據本地區實際狀況而定。一是東部經濟發達地區，農民對醫保需求高，支付能力較強，又有強有力的集體經濟和地方財政支持，目前即可實行合作醫療、大病及商業保險等多層次保障模式并存的城鄉一體化醫保模式；二是中等發達地區可通過政策扶持和商業運作，建立政策性農村醫保制度。還應推行以大病統籌為主的“新農合”模式為補充，重點解決農民因病致貧、返貧問題；三是在貧困地區仍應維持“低水平，廣覆蓋”的保障目標，以“政府為主導”采取公辦民助形式建立“三位一體”的農村醫保網絡。各地還可設立針對農村貧困人口的醫療救助制度作為補充，以緩解因病致貧、返貧現象。總之，只有建立和完善適合我國國情需要的，以農村基本衛生保健制度為主體，其他多種保障模式為補充的多層次農村醫保體系，才能確保農村醫改預期目標的實現，為全體農村居民提供優質、安全、高效、價廉的醫療衛生服務。

四、 解決農村醫改中存在問題的對策及建議

政府和理論界關于這一問題的意見可歸納如下：多數學者認為，解決我國農村醫改存在問題的關鍵就在于“強化政府責任”。要依據中國國情，全面貫徹黨的衛生工作方針，堅持衛生事業為人民健康服務的方向，在明確醫療衛生事業社會公益性質及基本目標定位的基礎上，以構建農村基本衛生保健”制度為突破口，合理選擇政府對農村衛生事業的干預重點和方式。“強化政府責任”必須解決的主要問題應是：第一，徹底轉變觀念（如：“市場化”及“城鄉二元格局”的制度設計思路等）；堅持“政府主導”、引入市場機制（如：衛生領域的公私合作，政府主導尤為重要），全面干預醫療衛生服務體系的建設和發展（如：建設主導、投入主體、制度的設計、規劃、調控等）。第二，加強理論研究，以指導農村醫改的實踐。第三，搞好農村醫保政策宣傳和普及教育，調動農民參保積極性。第四，發展農村經濟、提高農民收入。為農村醫保提供強大的經濟基礎，以增強集體補貼和個人繳費能力。第五，加大財政投入，尤其要確保對農村公共衛生事業的投入。堅持增加投入與轉變機構運行機制相結合的原則，擴大農村基本醫療服務的覆蓋面；對貧困地區要采取資金和政策傾斜、縮小農村醫保水平和覆蓋范圍在區域之間的不平衡，以保障農村醫改預期目標的實現；第六，強化政府的籌資和分配功能。建立不同層級政府間規范的責任分擔與資金籌集機制；多渠道籌集資金，建立和健全農村醫保基金的籌資、管理、使用制度；加強科學管理，提高基金使用效率。第七，加強衛生資源管理和調配。改變以往向城市和大醫院傾斜的政策，在衛生資源合理布局、調配、利用、管理的基礎上加大農村衛生資源投入，改善農村醫療衛生基礎設施。第八，在衛生體制機制改革和創新的基礎上，加強農村醫保制度建設，推進各項體制機制同步改革；堅持制度、政策的一貫性、規范性、連續性、協調性和倡導性，采取有效措施保障各項政策的落實。第九，深化醫藥體制改革。加大藥品生產、流通的監管力度，糾正醫藥行業單純追求經濟目標的傾向，采取有效措施控制、平抑藥價和醫療服務價格，解決農民“看病難、看病貴”問題。第十，推進醫療機構屬地化和全行業管理，理順農村醫藥衛生行政管理體制；強化農村醫療服務機構的公共服務職能，實行“政事分開”、“管辦分開”，改革醫療機構“以藥補醫”機制，實行政府補貼，切斷藥品收入與醫院的經濟聯系，杜絕醫藥腐敗。第十一，加強法制建設、搞好農村醫保立法，推動農村醫保管理體制科學化、社會化、法制化進程。第十二，加強農村醫療機構的醫德、醫風建設，增強醫護人員的公共服務意識，提高服務水平、保證服務質量，消除醫患矛盾、構建醫患和諧，為農民提供優質、高效的醫療衛生服務。第十三，擴大城鎮醫保覆蓋面，把進城農民工納入城鎮醫保的覆蓋之中。第十四，發揮“政府主導”，完善農村醫療衛生服務體系和運行機制，加快農村基本衛生保健制度建設，因地制宜地建立起以基本衛生保健制度為主體，商業醫療保險、重大疾病醫療補助、醫療救助、老年人口醫保等制度為補充的多層次農村醫保體系。

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責任編輯 仝瑞中