乳癌根治術后皮下積液的防治

摘 要 目的:探討乳癌根治術后皮下積液發生的原因及防治措施#65377;方法:對比1995年12月～1999年12月(甲組)和2000年1月～2004年12月(乙組)的乳腺癌病人用不同的皮瓣游離法和不同的創面引流法和傷口包扎法所發生皮瓣下積液的區別，探討發生原因及防治措施#65377;結果:甲組皮下積液發生率為18%(65/12)，乙組皮下積液發生率為8%(160/13)#65377;二者對比P<0.01，有顯著差異#65377;結論:皮下積液是乳癌根治術后常見并發癥之一，發生后切口愈合延遲，使化療#65380;放療滯后#65377;原因:術后引流不暢#65380;切口加壓包扎不當#65380;術中止血不徹底#65380;患肢過早活動等#65377;采取適當措施，可以減少或防止并發癥的發生#65377;

關鍵詞 乳腺腫瘤 皮下積液 手術后并發癥 防治

資料與方法

一般資料:1995年12月～1999年12月(甲組)65例中:女63例，男2例:年齡35～75歲#65377;

臨床分期:按TNM分期，I期5例，Il期50例，III期10例#65377;手術方法:7例行改良根治術(Patey術式)，58例行標準根治術(Halsted術式)#65377;手術切口:68例行橫切口，65例均行縱切口#65377;2000年1月～2004年12月(乙組)160例中:女157例，男3例;年齡25～74歲#65377;臨床分期:按TNM分期，Ⅰ期10例，Ⅱ期115例，Ⅲ期35例#65377;手術方法:95例行改良根治術(Patey術式)，65例行標準根治術(Halsted術式)#65377;手術切口:15例行橫切口，145例均行縱切口#65377;

術中處理:術中甲組65例用消毒手術刀片游離皮瓣，然后老式電刀止血;乙組160例用高頻電刀分離皮瓣#65377;皮瓣分離范圍內至胸骨中線，上至鎖骨下緣，下至肋緣下腹直肌鞘，外達背闊肌前緣#65377;縫合皮膚前部分病例用絲線間斷縫合皮下脂肪層與肌層，使皮膚與胸壁貼合良好#65377;腋窩和胸骨旁各放置Ⅰ根引流管，甲組用橡皮管引流，乙組用硅膠管引流，低位戳孔引出#65377;傷口均勻加壓包扎，甲組用老式布條腹帶包扎，乙組用彈力繃帶包并用兩條寬膠布呈X型加壓固定于外，使腋窩與鎖骨下皮膚和胸壁貼合#65377;

術后處理:術后立即將引流管接吸引器#65377;甲組接胃腸減壓瓶;乙組接負壓吸引器，壓力控制在-2～5kPa#65377;兩組均于3天后傷口換藥#65377;換藥時注意檢查是否有皮下積液，如有積液并在引流管附近，則將引流管稍微松動或旋轉1～2圈，也可將引流管向外拔出1～3cm，然后固定傷口加壓包扎#65377;如積液在傷口附近，則可將傷口稍微撐開或拆除1或2針縫線，然后用紗布卷輕輕將積液擠出，傷口加壓包扎#65377;當引流液24小時少于20ml時拔除引流管#65377;術后1周限制患肢大幅度活動#65377;

皮下積液情況:甲組有12例術后發生皮下積液，發生率18%#65377;乙組有13例術后發生皮下積液，發生率8%#65377;二者對比P<0.01，有顯著差異#65377;其中甲組有8例在腋窩，4例在切口附近;乙組有9例在腋窩，4例在切口附近#65377;分別用注射器抽出及(或)引流出積液100～800ml，其中甲組有1例腋窩積液達800ml#65377;積液量最大者出現在腋窩，經3次穿刺抽液后改靜脈留置針穿刺引流傷口重新加壓包扎治愈#65377;其余經穿刺抽液加壓包扎治愈#65377;

討 論

皮下積液的預防措施:①乳癌手術創面大，出血點多，小出血點及滲血點可用電凝止血，對大血管特別是胸闊內動脈穿透支則必須結扎#65377;分離腋窩及鎖骨下組織必須電凝或結扎，否則遺漏結扎淋巴管，發生術后淋巴管漏，從而發生皮下積液#65377;

②正確合理使用電刀:采用中小功率電灼分離皮瓣，正確掌握分離平面，選擇真皮與淺深筋膜之間，用電刀頭在整個層面同步而均勻的游離，避免同部位反復切割#65380;電灼#65377;手術切口5cm內皮瓣厚度3～5mm，>5cm可酌情增厚#65377;高功率電刀容易導致脂肪液化#65377;對于皮瓣與創面的小出血點，也用低功率電凝止血#65377;故相對肥胖病人，皮下脂肪層厚者，應盡可能采用中小功率電灼分離皮瓣，低功率電凝止血#65377;

③恰當放置引流管及傷口加壓包扎是預防術后皮下積液的關鍵#65377;甲組病人采用橡皮管，組織局部反應強烈，局部滲出量大，明顯延緩了拔管的時間#65377;且老式腹帶包扎松緊不易控制，胃腸減壓瓶壓力無法控制，造成創面無法持續引流，增加了皮下積液發生的可能#65377;可采取腋窩和胸骨旁各放置1根引流管，或腋窩放置2根引流管，上下相差3cm，引流管側孔大小適中#65377;引流前手術創面充分清洗，清除游離細小脂肪組織，保證負壓后管道能充分#65380;有效引流#65377;乙組病例使用硅膠引流管，組織反應輕，接負壓球或電動持續吸引，3天后視引流量拔除胸骨旁引流管或遠離腋窩引流管，至腋窩引流管引流量<10ml方可拔除，否則須推遲拔管#65377;通過引流管吸出皮下積氣及積液，使皮膚與胸壁緊貼，切口上敷紗墊#65377;乙組病例利用腹帶彈力起加壓作用，既方便又省時，還可及時調節加壓的松緊度#65377;包扎壓力以病人無呼吸困難為度，切忌壓力過大而造成血液循環障礙導致皮瓣壞死#65377;陳氏等應用“三點四管引流法”效果良好#65377;對一些傷口張力較大或皮膚過剩者，將皮下脂肪層和相對應處胸大肌或肋間肌做間斷縫合，一方面可減少皮膚張力，另一方面可增強皮膚與胸壁貼和，消滅死腔#65377;

避免術后上肢過早活動，術后3天患側上肢制動，以免腋窩皮瓣松動而影響與基底部的愈合#65377;術后過早#65380;過大幅度活動肩關節，或換藥時操作粗暴致使皮膚與胸壁分離#65377;一般7天后適宜運動#65377;絕對禁止患側上肢輸液治療#65377;

皮下積液的處理:一旦發生皮下積液要積極采取措施#65377;換藥時要仔細檢查傷口，發現積液及時處理#65377;積液量小時，經過穿刺抽液及加壓包扎多可短期治愈#65377;如果積液量較大，可用靜脈留置針穿刺引流#65380;戳孔橡皮條引流或重新置管引流，操作時應嚴格遵守無菌原則，防止感染#65377;必要時給予適量抗生素#65377;

通過甲，乙兩組的比較，使用高頻電刀分離皮瓣，硅膠管創面引流，電動持續低負壓吸引，彈性繃帶加壓固定傷口，使乳癌根治術后皮下積液發生率有明顯的下降#65377;