類風濕性關節炎的外科治療

類風濕濕性關節炎是一種全身性疾病，其病因未明。一般認為與自身免疫有關，屬免疫復合物疾病，是我國最常見的一種風濕性疾病。

病理及臨床表現

類風濕性關節炎是關節的一種慢性、對稱性、進行性、炎癥性和破壞性疾病。雖然類風濕性關節炎發病高峰年齡在40歲左右，女性居多，但兒童和老人亦不例外。有研究者初步統計在我國現有患者至少450萬人以上。病變主要侵犯關節，呈對稱性多關節炎，以雙手、腕、膝、足多見；其次為肘、踝、肩、髖等關節。臨床出現持續性的關節疼痛、腫脹、活動受限和晨僵。其基本病理變化為滑膜炎。早期急性滑膜炎主要表現為滑膜充血、水腫。有炎癥細胞滲出浸潤，產生免疫球蛋白。細胞增生形成肉芽組織和血管翳。并釋放水解酶，此類酶對關節軟骨、骨質、韌帶和肌腱的膠原基質有腐蝕作用，使關節破壞、糜爛分解，造成關節腔狹窄和移位。隨后發展可形成纖維化，滑膜增厚，關節融合。肌腱因腐蝕而斷裂，關節脫位。更為嚴重者，可使關節完全破壞形成假關節。臨床上出現關節畸形、強直、甚至殘廢。根據臨床觀察和研究，類風濕性關節炎的病程發展可分為五期。

早期（滑膜炎期）：關節腫脹、晨僵、疼痛。關節腔可增寬，指關節可呈梭形腫脹，關節表面可有色素沉著。

中期（囊狀腐蝕期）：主要依據X線診斷，X線照片可見骨質有囊狀破壞，骨質疏松，但關節腔尚完整。

重期（骨質明顯破壞期）：關節除腫脹疼痛外，尚有活動障礙和畸形，如有肌腱斷裂則癥狀更明顯。X線照片可見骨質及關節面有明顯破壞。關節腔狹窄，或有移位。常見掌指關節半脫位和手指向尺側偏斜，近端指的關節過度伸展，使手形成“鵝頸”畸形。

后期（關節強直期）：纖維組織增生使關節粘連，僵硬而融合強直，活動功能明顯障礙甚至喪失，關節畸形更為嚴重。

晚期（假關節形成期）：關節軟骨及關節腔完全破壞，骨質腐蝕變性，關節結構消失，形成了假關節。

類風濕性關節炎按其發展的速度和特點可分為穩定型和不穩定型。穩定型是指病變發展到2期或3期，持續穩定于該期不發展3年以上。不穩定型是指病程在3年之內發展快，破壞程度逐期增加發展到4期或5期。穩定型的發展緩慢，骨質疏松及腐蝕與關節松脫較輕，破壞范圍局限于關節邊緣，且骨化程度不明顯。不穩定型發展快，骨質疏松，腐蝕及關節松脫明顯，破壞范圍廣泛，可波及整個關節且骨化明顯。

類風濕性關節炎是一種全身性疾病，除關節病變外，還可在皮下形成類風濕結節。侵及呼吸系統導致胸膜炎，胸腔積液；侵犯心血管可導致心包炎，心肌炎；侵犯腎臟可導致腎炎，但較少見。

外科治療

由于類風濕性關節炎是全身性疾病，病因不明，所以在目前尚無理想有效的根治方法，因此治療以綜合性及對癥療法為主，外科治療僅為綜合治療的一部分。外科治療其目的在于減輕癥狀或矯正畸形以改善功能。其方法有如下幾種。

滑膜切除術：將有炎癥的滑膜組織切除，可阻斷或減少滑膜肉芽組織和血管翳產生水解酶，使關節破壞減輕或發展緩慢，有消腫止痛作用，有一定的療效。但術后滑膜可有不同程度的再生，所以病情可能復發，長期療效尚不能肯定，有待進一步研究。

適應證：第1期或第2期有關節腫脹關節腔完整，關節面沒有破壞者。

手術方式：關節鏡下滑膜切除術：用電動刨刀將可見的增生滑膜切除。此種手術對關節損傷小，有利于早期恢復功能，但要求設備完善。常用于膝關節，設備更好者也可用于腕、踝、肘、肩關節。

開放切除術：在充分麻醉下，切開關節腔將增厚滑膜切除，在完全暴露及徹底切出增生滑膜。這種手術方法，療效較滿意。但開放手術有較大的損傷，可引起術后粘連，感染機會較大，所以無菌操作要求更嚴格。

關節形成術：對于已有關節破壞變化而無條件做人工關節手術者，可做關節形成術，切除破壞的關節，對減輕癥狀和改善功能有一定幫助。如掌指關節或趾關節的成形術等。

人工關節置換術：對4期、5期患者，關節已有明顯破壞或畸形，以及不穩定型類風濕性關節炎，患者關節在短期內有進行性破壞者；滑膜切除術已不能見效者，可行人工關節置換術，如髖、膝、肩、肘、踝等關節，使其關節功能有不同徹程度的改善，減輕患者痛苦。

其他骨外科療法：對有重度變形或關節攣縮者，也可用外固定夾板，支架作牽引或固定以維持其關節活動功能，亦可用于關節松動不穩定者。頸椎類風濕關節炎可用頸圍外固定。有適宜手術者可考慮手術治療。