肝性胸水的特點及預后分析

肝硬化腹水并胸水是肝功能失代償最突出的臨床表現，常因肺功能受影響而使病情惡化#65377;我們對12例肝性胸水臨床特點預后分析#65377;

資料與方法

我們從2000年1月～2006年1月6年間共收治肝硬化73例，合并腹水者

56例，經胸部X線片檢查和胸穿證實伴有胸水者12例其中男11例，女1例，年齡19歲，平均年齡43歲#65377;病程3年，平均1.3年，胸水發生在右側者11例，雙側者1例，全部為門脈性肝硬化，均有不同程度的黃疸，HBsAg陽性11例，肝功能異常，TP偏低，A/G比例倒置;并發肝腎綜合征4例，肺炎5例，肝昏迷2例，上消化道出血2例#65377;

12例在住院期間共做胸水常規檢查23例次，外觀呈淡黃色21例，渾濁1例，血性1例#65377;比重在1.004～1.010之間19例次，在1.010～1.016之間4例次#65377;李凡他試驗陽性者4例次，陰性者19例次#65377;細胞數>0.3×10⁹/L4例次，<0.3×10⁹/L19例次，其中1例找不到典型細胞，12例均做2次胸腹水檢查，外觀相同，化驗結果胸腹水一致#65377;

治療:主要護肝#65380;利尿#65380;限鈉#65380;限水#65380;新鮮血漿及血制品輸注，在電解質正常情況下應用多巴胺#65380;速尿腹腔內注射，在綜合治療的基礎上抽盡胸水用四環素胸腔內注射#65377;

結 果

7例胸腹水全部消失，2例胸腹水明顯減少#65377;死亡2例，另1例病情危重自動出院，不久即死亡#65377;

討 論

肝硬化腹水迅速出現大量胸水成為肝性胸水，肝性胸水發生率報道不一，一般約在0.4%～30%#65377;據統計，肝硬化患者的胸水發生率為6.1%，而肝硬化有腹水時的胸水發生率為16.7%#65377;本組56例肝硬化腹水中，發生胸水者12例，發生率為21%，較文獻報道略高#65377;肝性胸水的形成與多因素有關:①低蛋白血癥:肝硬化時肝功能降低，蛋白合成能力障礙，尤其是白蛋白#65377;加之水鈉潴留，血容量增加，促進肝性胸水的形成#65377;②門脈高壓:肝硬化門脈高壓時，可使奇靜脈壓力升高，而使淋巴液淤滯，導致胸腔淋巴液外溢而產生胸水#65377;③肝淋巴流量增加:上行淋巴液增多而淋巴管內壓力接近門脈壓，可使胸腔淋巴管擴張，淋巴液外漏而形成胸水#65377;④淋巴回路受阻，腹水的回路通過橫膈淋巴管而流向胸腔，如有胸廓內淋巴液瘀滯或淋巴管受阻，可出現胸水#65377;⑤橫膈缺損:腹腔大量腹水時可使腹壓增高，橫膈腱索變薄，形成小泡，小泡破裂后，腹水可通過裂孔涌入胸腔#65377;

肝性胸水的特點:肝性胸水以右側多見，雙側次之，左側最少#65377;本組右側11例(91.6%)，雙側1例(8.3%)而文獻報道右側66%#65380;雙側16%，根據左右橫膈解剖部位的差異及靜脈壓力不同，左右胸水的發生頻率不同，右側肝性胸水較多見#65377;因右側橫膈淋巴及淋巴管豐富，同時肝臟又位于右側，加重橫膈的負擔#65377;肝性胸水與腹水性質特點基本一致，大多為漏出液，少數為滲出液，并發腹膜炎時同時伴有胸膜炎，說明兩者形成機制是一致的#65377;肝性胸水的病人死亡率較高#65377;本組12中例死亡3例(25%)，說明肝硬化腹水的患者并發胸水是原發病病情危重的一個表現，提示預后不良#65377;肝性胸水多與肝硬化其他并發癥同時存在，發生肝性胸水的同時，往往伴有上消化道出血#65380;肝昏迷#65380;肝腎綜合征等#65377;肝性胸水的病人其腹水常為頑固性腹水，如治療不當常持續存在#65377;本組在綜合治療的基礎上及電解質正常情況下，采用多巴胺#65380;速尿腹腔內注射，直接改變腹腔內血流動力學，改善內臟血液循環，促進肝臟及胃腸功能恢復#65377;四環素胸內注射，可致胸膜粘連增厚，使膈肌小孔閉塞而使胸腹水消失^[1]#65377;肝性胸水對肺功能有一定影響，因肝硬化大量腹水時可使腹壓增高，致胸水出現，肺組織受壓，胸腔容積減少，可導致肺總量減少#65377;有人把肝硬化并發胸腹水病人與對照組進行肺功能測定比較，結果顯示肝性胸腹水的病人其肺活量#65380;時間肺活量#65380;最大通氣量#65380;功能殘氣量均低于對照組，有胸水者又明顯低于無胸水者^[2]#65377;說明肝性胸水對肺功能影響顯著，又因胸水形成常引起肺炎#65380;肺間質水腫#65380;原發性胸膜炎等，使肺功能進一步降低#65377;本組合并肺炎5例，臨床上多表現為胸悶#65380;胸痛#65380;咳嗽及呼吸困難等一系列表現，應在治療肝性胸水的同時，兼顧呼吸道癥狀#65377;

參考文獻

1 陸望終，等.多巴胺#65380;速尿腹腔內注射治療頑固性腹水.實用內科雜志，1988，(8)1:74

2 李仲孝，等.肝硬化腹水時肺功能變化.實用內科雜志，1990，1(10):24