阿托品在搶救有機磷中毒中的正確應用

在搶救有機磷農藥中毒過程中，阿托品是最常用的藥物，此類藥物通過阻斷乙酰膽堿M樣作用，減輕及消除中毒所致的毒蕈堿樣癥狀及呼吸中樞抑制。多年來在搶救中普遍采用阿托品與膽堿酯酶復活劑合用。近年來大量報道阿托品在此類中毒中大劑量應用，這是值得討論的問題。過量使用阿托品，可因過度擴張血管發生休克，使有機磷中毒合并阿托品中毒，危及病人生命。阿托品在此類中毒中如何正確應用，集眾多醫院的經驗教訓，結合我們在醫療工作中所得所作，就此問題，予以探討。

阿托品試驗性治療問題

我們對不能確診的病人，進行阿托品試驗性治療。具體方法：阿托品靜脈注射，觀察10分鐘，如病人出現瞳孔散大，顏面潮紅，口鼻干燥，心動過速，即為陽性表現，一般可排除有機磷中毒，如為陰性，則提示急性中毒。但此試驗須結合臨床表現，特別是對輕微中毒者不要誤診。

阿托品使用原則

現公認的原則強調早期、足量、反復給藥，直到毒堿樣癥狀明顯好轉或達到阿托品化。

早期應用的問題

確診后，即應用阿托品，千萬不要由于洗胃等其他急救操作而顧此失彼，忘記同時應用阿托品。我們確診后即立即肌注阿托品，速建靜脈通路，以靜注為主。

足量應用的問題

足量就是所用的劑量能迅速實現阿托品化而達到良好的作用，又不造成阿托品中毒。劑量不足，是過去很長一段時間內搶救中的主要失誤，而近年來，普遍報道大劑量應用而產生阿托品中毒病例在不斷增加，在搶救中我們曾發生過中毒事件，故我們不提倡過量，而需要的是“足量”。阿托品的用量，應根據中毒的途徑，中毒的程度和個體差異酌情而定。就我們而言：經消化道中毒者，中毒潛伏期短者及中毒癥狀重者，用量應增大；而對于中度以上中毒者，靜脈給藥以求速效。近年來報道阿托品首次用量為50～100mg，對此我們有不同看法，對常人來說阿托品致死量為80～130mg，即使有機磷中毒患者對阿托品耐受量較大，但50～100mg的量顯然過大，何況50～100mg并非只用1次，需要指出的是有機磷中毒并發阿托品中毒并不容易區別。

阿托品反復應用問題

阿托品作用短暫，一般情況下，靜注1～5分鐘即可出現作用，8分鐘達到高峰，全身作用維持2～3小時，故在搶救中給藥10分鐘未見癥狀緩解，即可重復給藥，特別嚴重者可以每5分鐘重復給藥。我們的具體作法為：輕度中毒，首次劑量1～2mg，肌肉注射，每隔1～2小時應用1次， 達阿托品化后逐漸減量為0．5～1mg，肌肉注射，每4～6小時1次；中度中毒，首次2～5mg，靜脈注射，每隔30分鐘應用1次，達阿托品化后減為1～2mg，靜脈注射，每2～4小時1次；重度中毒，首次10～15mg，靜脈注射，每隔10～30分鐘重復1次，必要時加大劑量，達阿托品化后減為5～10mg，每1～2小時1次。

阿托品化指標

阿托品化是指搶救中所用的藥量達到較好對抗毒蕈堿樣癥狀，又不至于阿托品中毒。根據臨床表現可分為以下幾個方面：①瞳孔較前散大，不再縮小；②腺體分泌減少，皮膚干燥，肺部啰音減少；③顏色潮紅，皮膚灼熱，體溫上升；④心率加快、血壓上升。

阿托品化的觀察

觀察患者是否達到阿托品化，應對瞳孔、皮膚、黏膜、心率、肺部情況綜合分析，正確評價，不可片面強調1～2種指征而忽視其他，我們曾發現有些患者在治療中始終瞳孔不散大，顏面不潮紅，就是值得重視的事例。故強調皮膚干燥，出現口干，心率加快更為有效。

阿托品化與阿托品中毒的區別

阿托品化與阿托品中毒兩者有許多相似之處，應全面綜合分析，加以區別。阿托品化癥狀輕，對機體影響小，阿托品中毒癥狀嚴重，對機體影響大，可危及生命。

有機磷中毒有兩個死亡高峰的問題

第1個高峰為中毒24小時以內，由于改進洗胃，應用解磷定，阿托品和其他搶救措施，死于第1高峰人數在不斷下降第2個高峰，中毒后2～7天為多，俗稱“反跳”。根據我們的經驗教訓，我們對重癥中毒者，搶救成功后，不僅不停藥，而且不急于減少阿托品用量，應維持7～10天左右。患者在觀察期間的任何不適均應重視，如胸悶、氣短，瞳孔散大后又復小，出現腹痛，血壓增高，若肯定為中毒先兆，應立即加大阿托品的劑量，重新阿托品化，直到血中膽堿酯酶活性恢復正常再停用阿托品。

阿托品應用中應注意的問題

①阿托品類藥物治標不治本，必須遵循個體化用藥原則，根據中毒種類、藥量，就診的早晚，洗胃的質量及個體差異來具體考慮，不可盲目加大劑量，更不可單純地機械性地定時定量給藥；②密切觀察阿托品化指標；③正確識別阿托品中毒的征象，一旦中毒必須減量停藥；④必須與膽堿酯酶復活劑合用，可減少阿托品用量，預防阿托品中毒；⑤對嚴重缺氧而引起明顯紫紺患者，應在改善氧供的同時應用阿托品，否則有引起室顫的危險，在不能提供吸氧的條件下，應在嚴密觀察下給藥或不一次性大劑量給藥；⑥對已有心動過速或高熱病人，在使用中等以上劑量時應特別慎重，應密切觀察用藥后的反應及心率、節律及體溫的變化；⑦在治療中已達阿托品化的病人減量不應操之過急，應維持用藥一定時間，停藥必須待血中膽堿酯酶恢復正常后方可；⑧對樂果、氧化樂果中毒病人，停藥后仍應密切觀察一定時間，如無觀察條件，最好囑病人小劑量口服阿托品2～3天；⑨注意糾正酸中毒，否則很難達到阿托品化。