上消化道出血合并肝昏迷護理的體會

上消化道出血是門靜脈高壓癥引起的食管胃底靜脈曲張破裂所致。患者出血后一旦出現(xiàn)肝昏迷則病死率甚高。我們通過對28例患者的護理實踐，總結出對該病患者的三保（保肝、保腦、保腎）、三防（防再出血、防水電解質紊亂、防繼發(fā)感染）、三利（利便、利尿、利膽）治療護理措施的體會，現(xiàn)介紹如下。

三 保

（1）保肝：患者均有慢性肝病，由于肝細胞變性、壞死及纖維組織增生，而失去正常代謝功能，使尿素排出量降低而擴散入腸腔分解為氨，致血氨增加。因此，保肝極為重要。選擇保肝藥物時應注意禁用一切含氮和對肝臟有損害的藥物，如鎮(zhèn)靜劑、安眠藥等。

（2）保腦：對出血患者加強觀察，可防止肝昏迷的發(fā)生?；杳缘那膀尠Y狀有：煩躁不安、多疑、或表情淡漠、抑郁、反應遲鈍、嗜睡、乏力、答非所問、舉動失常等，發(fā)現(xiàn)上述癥狀應引起注意。如患者出現(xiàn)神志不清、呼吸深而不規(guī)則、瞳孔對光反射遲鈍、痛覺消失等情況，說明已進入深昏迷期，應做好搶救護理。

為恢復腦細胞的正常代謝，對肝昏迷患者常采用谷氨酸鉀、谷氨酸鈉、精氨酸及左旋多巴等藥物治療。左旋多巴口服或鼻飼時易引起胃腸道反應，長期應用可產生心動過速、心律不齊等不良反應，因此應注意觀察。

為防止腦水腫的發(fā)生，在輸液過程中，應注意觀察患者的神志、皮膚、黏膜、瞳孔、心率、呼吸、血壓等變化，輸液量及輸注速度應根據患者的尿量、比重及心肺等具體情況調節(jié)。

（3）保腎：患者大出血后，血壓下降。易發(fā)生腎功能衰竭，而加重昏迷，促進死亡。因此，應注意保腎護理。在患者腎區(qū)局部給予熱敷可使腎血流量增加。同時應正確記錄出入量，并觀察患者的血壓變化。若發(fā)現(xiàn)有煩渴、舌唇干燥、皮膚干枯、脈細快、尿少等情況，應及時與醫(yī)生聯(lián)系。

三 防

（1）防再出血：出血患者經過搶救，用雙氣囊三腔管壓迫或其他方法止血后，應加強護理，防止發(fā)生再出血。

由于肝昏迷患者在血管內容量增加時，可導致門靜脈壓增高而易誘發(fā)再出血，因此，應控制每日輸液量在2500ml以內。

情緒激動可引起交感神經興奮，使腔靜脈門靜脈壓增高，脾內壓及肝靜脈嵌入壓亦增高，從而易引起曲張的靜脈破裂再次出血。因此，應注意患者情緒的變化，避免過度激動。

飲食不當也可導致再出血。對已經搶救轉危為安的出血患者，必須注意控制飲食，使飲食的量和質均適應患者的消化機能，防止因飲食過量或過硬而引起再出血。

（2）防止水電解質紊亂：患者由于失血、禁食、補液及應用利尿藥物等，常易發(fā)生水電解質紊亂。因此，最好在中心靜脈壓監(jiān)護下進行補液，并應根據患者情況，掌握輸液量及補鉀量。同時注意觀察并鑒別血鉀與血鈉過低的癥狀。低鉀血癥表現(xiàn)為：反應遲飩、嗜睡、眼瞼下垂、腹脹、全身肌肉無力；低血鈉癥表現(xiàn)為：極度衰弱、凝視、失語、精神錯亂、定向力失常。如發(fā)現(xiàn)上述癥狀，應及時與醫(yī)生聯(lián)系。

（3）防止繼發(fā)感染：任何感染均可增加患者組織分解；發(fā)熱可增加機體代謝使血氨增高；內毒素血癥可引起急性腎小管壞死，促使病情惡化。故除應選用對肝臟損害小的藥物控制感染外，對患者進行的各項護理操作，均應注意嚴格遵守無菌技術原則，以杜絕醫(yī)源性感染的發(fā)生。

三 利

（1）利便：出血患者，腸腔內有大量積血，如不及時排除，血液蛋白質在腸道細菌的所作用下，可產生大量的氨使血氨增加。因此，除觀察大便的次數(shù)、顏色及量外，還要積極采取利便措施，保證患者大便通暢，以促進氨的排出。

（2）利尿：對肝硬化合并腹水患者，常應用利尿劑，以減少腹內壓從而減輕門脈壓力。但對出血合并肝昏迷的患者，因大量體液丟失，且鉀的排泄可誘發(fā)或加重肝昏迷，故應慎用利尿劑。

（3）利膽：肝功能不全患者常出現(xiàn)黃疸，一般為肝細胞損傷所引起的肝細胞黃疸和肝細胞內膽汁分泌器發(fā)生代謝性損傷引起的膽汁瘀積性黃疸。肝硬化患者黃疸的出現(xiàn)與加深 ，常為肝昏迷的早期表現(xiàn)，故應在自然光線下經常查看患者的鞏膜有無黃染及皮膚黃疸的進展情況。此外，在應用保肝藥物時，還宜早期配合應用利膽藥物。