兒童特發(fā)性肺纖維化１例臨床分析

關(guān)鍵詞特發(fā)性肺纖維化 臨床治療

資料與方法

臨床資料:患兒男，12歲，因反復(fù)咳嗽#65380;發(fā)熱3個月，氣促半個月，發(fā)紺2天于2006年4月28日入院#65377;既往常有咳嗽史，查體:T37.9℃，R40次/分，P120次/分，BP80/50mmHg#65377;營養(yǎng)差#65380;神疲，呼吸促，口唇#65380;肢端發(fā)紺，左下肺可聞細(xì)濕啰音，心音有力，未聞雜音，脾肋下1cm，質(zhì)軟，杵狀指#65377;實驗室檢查:胸片:雙肺均勻散布斑片狀#65380;點狀陰影，密度中等偏高，邊緣模糊不清，以雙中下肺為甚，心臟不大#65377;血常規(guī)WBC12×10⁹/L，NE45.6%，血生化AST53V/L，LDH723V/L，HBDH470V/L#65377;心電圖:大致正常#65377;心臟彩超:心內(nèi)結(jié)構(gòu)#65380;心功能未見明顯異常#65377;結(jié)核抗體(-)，ESR不高，CRP23.25mg/L，MP-Igm(+)，RV-IgG(+)，CMV-IgG(+)，HSV-Ⅱ-IgG(+)，HIV-IgG(-)#65377;血氣分析:PCO₂ 4.3kpa，PO₂ 4.79kPa，O₂Sat74.1%#65377;

方法:入院后經(jīng)病例討論考慮肺部感染，以霉菌性#65380;病毒性及過敏性肺部感染鑒別#65377;予吸氧及積極抗感染(先后用過阿奇霉素#65380;卡洛欣#65380;更昔洛韋#65380;大扶康#65380;復(fù)達(dá)欣#65380;萬古霉素#65380;泰能#65380;希普欣等)，并用大劑量丙種球蛋白及甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療#65377;患兒入院后第3天體溫一度受控制，至第6天重新發(fā)熱，呈弛張熱，發(fā)紺加重#65377;至第12天出現(xiàn)鼻翼扇動，吸氣三凹征，發(fā)紺嚴(yán)重#65377;復(fù)查胸片示雙肺病灶較前繼續(xù)進(jìn)展，范圍增大，雙肺野透亮度明顯減低#65377;雙肺野可見廣泛散在彌漫性片狀模糊陰影，右鎖骨上窩#65380;上胸部軟組織皮下氣腫#65377;診斷為“呼吸窘迫綜合征，Ⅰ型呼衰，皮下氣腫”#65377;予皮下氣腫切開，第16天復(fù)查胸片，示病灶密度較前增高，縱隔積氣#65380;皮下氣腫#65377;結(jié)合臨床#65380;胸片，考慮診斷為“特發(fā)性肺纖維化”#65377;

結(jié) 果

IPF臨床表現(xiàn)約15%的IPF病例呈急性經(jīng)過，常因上呼吸道感染就診而發(fā)現(xiàn)#65377;進(jìn)行性呼吸困難加重，多于6個月內(nèi)死于呼吸循環(huán)衰竭#65377;絕大多數(shù)IPF為慢性型(可能尚有介于中間的亞急性型)#65377;雖稱慢性，平均生存時間也僅有3.2年#65377;慢性型似乎并非急性型演變而來，確切關(guān)系尚不了解#65377;

討 論

現(xiàn)有研究充分表明特發(fā)性肺纖維化(IPF)的發(fā)病機(jī)制與免疫炎癥損傷有關(guān)，但很多細(xì)節(jié)仍不清楚#65377;病理IPF早期或急性期病理改變主要為肺泡炎，可見肺泡壁和間質(zhì)內(nèi)淋巴細(xì)胞#65380;漿細(xì)胞#65380;單核細(xì)胞#65380;組織細(xì)胞和少數(shù)中性及酸性細(xì)胞浸潤，肺泡腔可以不累及，但也可以有細(xì)胞和纖維蛋白滲出，包括脫落的Ⅱ型肺泡細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，肺泡間隔可有硬蛋白增生，但尚少纖維化#65377;隨著疾病發(fā)展，炎癥細(xì)胞滲出和浸潤逐漸減少，成纖維細(xì)胞和膠原纖維增生，肺泡壁增厚，Ⅰ型肺泡細(xì)胞減少，Ⅱ型肺泡細(xì)胞增生，肺泡結(jié)構(gòu)變形和破壞，并可波及肺泡管和細(xì)支氣管，后期呈現(xiàn)彌漫性肺纖維化，氣腔(肺泡#65380;肺泡管#65380;細(xì)支氣管)變形，擴(kuò)張成囊狀，大小從1cm至數(shù)厘米不等，謂之“蜂窩肺”#65377;本病肺泡-毛細(xì)血管膜可以有不對稱性或偏心性增厚，肺毛細(xì)血管床減少#65377;但是IPF病理上無動脈血管炎或肉芽腫病變，有之，則應(yīng)考慮結(jié)締組織病或其他間質(zhì)性肺病#65377;

在IPF激素治療仍有爭議，在活動性IPF#65380;甚至不能確定活動性但無激素禁忌證者，激素仍為很多人所推薦#65377;潑尼松1.0～1.5mg/(kg·日)，治療2～3周#65377;若能耐受，按此劑量持續(xù)3個月，客觀證據(jù)表明有效者逐步減至0.25mg/(kg·日)，繼續(xù)6個月，以后緩慢減至維持量，持續(xù)1年或更長時間#65377;沒有證據(jù)說明大劑量激素(甲基潑尼松龍1～2g每周1～2次)靜脈“沖擊”治療比口服潑尼松更具優(yōu)點#65377;激素治療有效率低于10%～30%，獲得完全緩解者則更少#65377;激素治療無效或激素應(yīng)用有禁忌者，可改用免疫抑制劑或細(xì)胞毒類藥物治療#65377;環(huán)磷酰胺(CTX)在特發(fā)性和膠原血管病所致肺纖維化應(yīng)用激素?zé)o效者有效，但目前嚴(yán)格的對照性研究尚少#65377;有報道應(yīng)用CTX 3～6個月，IPF患者BALF中性粒細(xì)胞數(shù)量顯著減少，優(yōu)于激素治療組，即使激素?zé)o效者也見效果，但是肺功能測定任何一組在6個月治療期均無改善#65377;另一項原來未經(jīng)治療的IPF患者前瞻性隨機(jī)研究表明，口服CTX 和高劑量的潑尼松(60mg/日)治療比較，兩者在臨床#65380;肺功能和X線效果相似，經(jīng)三年隨訪，CTX組病死率低于潑尼松組，但未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)顯著性差異#65377;CTX治療反應(yīng)出現(xiàn)較遲，一般在3個月后，此與潑尼松有效者通常在1～3個月內(nèi)見效有所不同#65377;CTX常用劑量1～2mg/kg·日口服，也可靜脈給藥200～400mg每周1～2次#65377;目前沒有激素和CTX聯(lián)合應(yīng)用和IPF最初治療的研究，而且由于CTX的不良反應(yīng)，故僅適用于激素治療無效或有禁忌證者#65377;硫唑嘌呤是另一種常用的免疫抑制劑，與激素聯(lián)合用于IPF的治療#65377;在一項非對照性研究對進(jìn)展性IPF中，首先應(yīng)用激素3個月，其后激素減量并加用硫唑嘌呤(3mg/kg)維持治療9個月以上，60%患者顯示良效#65377;而雙盲對照研究證明激素聯(lián)合硫唑嘌呤與激素合并安慰劑組在第一年末評估其病死率和肺功能改善均無差別，長期隨訪(9年)顯示前組病死率43%，中位生存期43個月，后組分別為77%和37個月，但統(tǒng)計學(xué)上并無差異，因此目前尚不能確切證明硫唑嘌呤治療IPF的療效，但它似乎可以替代CTX與激素聯(lián)合治療IPF，療效也屬遲發(fā)性的，建議療程4～6個月，應(yīng)注意監(jiān)測血象，保持白細(xì)胞3×10⁹/L，血小板100×10⁹/L以上#65377;其他免疫抑制劑環(huán)胞素A以及抑制膠原合成藥物如秋水仙堿#65380;青霉胺等也被用于IPF治療，均有待進(jìn)一步評價#65377;終末期IPF采用肺移植治療在國際已取得成功經(jīng)驗，由于供體和技術(shù)上的原因，我國目前可能尚難推行#65377;

參考文獻(xiàn)

1 何禮賢.呼吸道疾病與免疫，見余傳霖，葉天星，陸德波等主編. 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)免疫學(xué). 上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1998，1065～1106

2 朱元玨.特發(fā)性肺(間質(zhì))纖維化.見陳敏章主編. 中華內(nèi)科學(xué). 北京:人民衛(wèi)生出版社，1999， 1630～1638

3 何禮賢.特發(fā)性肺纖維化. 陳灝珠主編. 實用內(nèi)科學(xué). 人民衛(wèi)生出版社， 2001， 1622～1625