重組人類紅細(xì)胞生成素（ＣｒＨｕＥＰＯ）在腎衰治療中評(píng)價(jià)

輸血和雄激素治療的評(píng)價(jià)

輸血：雖然可以緩解患者的貧血狀態(tài)，但它的缺點(diǎn)在于：①造成過(guò)度的鐵負(fù)荷，②傳染性疾病的傳播，①、②又同時(shí)抑制殘余紅細(xì)胞的生存，③可造成難治性低增生性貧血患者產(chǎn)生輸血依賴性。因此，效果不夠理想。

雄激素：只有50%患者治療后其HCT能增加5%，效果甚微，但不良反應(yīng)明顯，肝毒性、痤瘡、女性男性化、多毛癥等，所以也得不償失。

rHuEPO的療效

它是通過(guò)遺傳基因工程的方法合成的一種蛋白質(zhì)。在體內(nèi)的代謝過(guò)程目前尚不太清楚，但自應(yīng)用于臨床，取得了意想不到的療效，而且相對(duì)不良反應(yīng)較輕。最早在英、美兩國(guó)臨床試用。1986年Winearls等和Eschbach等先后報(bào)道了rHuEPO對(duì)腎性貧血的顯著療效。同時(shí)也報(bào)道了治療過(guò)程中的劑量依賴性和同一劑量的個(gè)體化反應(yīng)。以后的眾多研究進(jìn)一步證實(shí)，對(duì)血透、腹透、非透析及輸血依賴的腎衰患者，應(yīng)用rHuEPO均有同等良好的效果。

生活質(zhì)量的改善 ：大多數(shù)慢性腎衰患者由于rHuEPO的應(yīng)用使他們不需再輸血。同時(shí)測(cè)量其生活質(zhì)量也得到了很顯著的改善，患者治療后測(cè)定高峰氧耗量和HCT水平，平均增加約50%。這可以客觀反映其運(yùn)動(dòng)能力和耐受性的改善。而患者情感和生活行為好轉(zhuǎn)，食欲、睡眠和性功能的改善，也從主觀上反映了患者具有較高的活動(dòng)力和能量水平。

使用原則和方法

制定使用方案：Bommer等及其他研究者均證實(shí)，皮下注射rHuEPO比靜脈用量減少50%、皮下用rHuEPO在8～12小時(shí)內(nèi)達(dá)血漿峰值濃度，僅為靜脈用藥的10%～15%，但它至少在其后12～16小時(shí)保持峰值水平。rHuEPO在體內(nèi)半衰期靜脈用時(shí)為6～10小時(shí)，皮下用時(shí)為6.2～10.2小時(shí)，相差不大，認(rèn)為是皮下注射能持續(xù)而緩慢吸收的優(yōu)點(diǎn)造成的兩者血峰濃度維持時(shí)間的差異。研究證實(shí)：刺激紅細(xì)胞生成的作用取決于促紅細(xì)胞生成素維持有效水平以上的時(shí)間，而與峰值濃度無(wú)關(guān)。

另外，Besorrab等通過(guò)觀察，不同劑量的rHuEPO在體內(nèi)作用的濃度和時(shí)間，以每120U/kg的劑量分2～3次皮下注射能使rHuEPO水平維持在有效范圍，而每周1次給藥在第4天便降到有效水平以下。結(jié)論：用rHuEPO110～120U/kg·U，分2～3次皮下注射對(duì)大多數(shù)腎衰患者經(jīng)濟(jì)而有效。

確立監(jiān)測(cè)方法：①對(duì)Hb水平及HCT的監(jiān)測(cè)，終點(diǎn)目標(biāo)：Hb110～120g/L，HCT 0.30～0.33，通常每2周監(jiān)測(cè)1次，如治療后任何2周，其HCT上升超過(guò)0.04（Hb上升超過(guò)14g/L），則rHuEPO可每次減少20U/kg，治療后4周，如增加的HCT<0.03（或Hb<11g/L），則可每次增加20 U/kg。最好增加用藥次數(shù)，以符合小量多次原則。一般用后12周以內(nèi)大多數(shù)患者可起效。達(dá)終點(diǎn)后，可減半量維持。通常1個(gè)月以上調(diào)整rHuEPO的量，因幼稚紅細(xì)胞產(chǎn)生至分化成熟需1個(gè)月。②2周內(nèi)Hb升高>1g/dl則續(xù)用，如Hb升高<1g/dl，則增加50%rHuEPO量，如經(jīng)處理后至1個(gè)月Hb升高仍<1g/dl，應(yīng)找影響因素。③如Hb升高>2 g/dl 則減量。

rHuEPO療效的影響因素

鐵的平衡：是指鐵的攝入與丟失相等。慢性腎衰患者，因輸血、透析因素，就很難估計(jì)鐵的儲(chǔ)存，如果沒有足夠的鐵儲(chǔ)備，應(yīng)用rHuEPO就等于“無(wú)米之炊”，不能起效。即使原有已正常的鐵儲(chǔ)備，rHuEPO引起的紅細(xì)胞的生成也會(huì)迅速將其消耗。因此，鐵儲(chǔ)備量的監(jiān)測(cè)在rHuEPO治療的前后都很重要。如果轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度低于10%～20%，或血清鐵低于100ng/dl，應(yīng)開始補(bǔ)鐵。目前多數(shù)學(xué)者主張預(yù)防性補(bǔ)鐵，維持轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度在20%以上，血清鐵在100～150ng/dl以上可用口服或腸道外途徑補(bǔ)給，但口服補(bǔ)鐵由于量的不定，以及腸道吸收不良等影響，大多達(dá)不到所需，而建議以肌注或靜脈補(bǔ)給為好。

鋁中毒：抗酸劑及透析液中的鋁可致慢性腎衰患者小紅細(xì)胞性貧血。因鋁的過(guò)量抑制紅細(xì)胞內(nèi)的元素鐵從鐵蛋白解離，所以患者有小紅細(xì)胞增多，而鐵儲(chǔ)備正常，則應(yīng)警惕有無(wú)鋁中毒。

炎癥狀態(tài)：急慢性感染、惡性腫瘤、手術(shù)后等均可抑制殘余紅細(xì)胞的生存，而造成rHuEPO治療的抵抗。

慢性失血因素：胃腸黏膜炎癥、血透等，均可致血細(xì)胞的丟失以及葉酸等的丟失，可造成rHuEPO治療的不顯效。

血透時(shí)偶有由于福爾馬林中毒致溶血，造成對(duì)rHuEPO治療的抗藥性。

其他：繼發(fā)性甲旁亢、脾功能亢進(jìn)等也有報(bào)道可致rHuEPO抵抗。

rHuEPO的不良作有用及發(fā)生機(jī)制

高血壓：是rHuEPO治療過(guò)程中最肯定，也是最突出的并發(fā)癥，約有30%～35%的患者會(huì)發(fā)生，即應(yīng)用rHuEPO后出現(xiàn)的高血壓，或原有高血壓的患者，用后血壓難以控制，或更升高（收縮壓上升≥20mmHg，舒張壓上升≥10mmHg）。它的發(fā)生似乎與尿毒癥伴隨的缺陷有關(guān)，因?yàn)榉悄I性貧血，應(yīng)用多不發(fā)生高血壓，而腎性貧血患者則會(huì)發(fā)生。可能機(jī)制：①外周血管阻力的增加：一方面為血黏度的升高；rHuEPO導(dǎo)致的血壓升高多發(fā)生在治療的頭4個(gè)月，這時(shí)血球壓積上升明顯，而此后，血壓可趨于穩(wěn)定或易控制，這一特點(diǎn)似乎顯示血球壓積的增加，造成血黏度上升，而使血管抵抗力增加。然而也發(fā)現(xiàn)，高血壓的發(fā)生及其程度與用rHuEPO劑量無(wú)關(guān)，和HCT增長(zhǎng)率無(wú)關(guān)。另一方面：長(zhǎng)期缺氧會(huì)引起血管擴(kuò)張，Roger等報(bào)道，rHuEPO在糾正貧血的同時(shí)，可提高60%的氧輸送，缺氧的改善導(dǎo)致這種擴(kuò)張效應(yīng)消失，產(chǎn)生相應(yīng)的血管阻力升高。②血漿內(nèi)皮素水平：Carlini等報(bào)道，內(nèi)皮素衍生物的致血管收縮的多肽，在尿毒癥患者體內(nèi)是升高的。處理：與一般的高血壓處理相同，除嚴(yán)重不能控制的高血壓，一般不需減少rHuEPO的用量或者是停用。

其他可能的不良反應(yīng)：肌痛、流感樣癥狀偶有發(fā)生，癲癇在6%的患者應(yīng)用rHuEPO的前3個(gè)月出現(xiàn)。但其發(fā)病在透析患者中同樣存在；血栓形成在應(yīng)用rHuEPO的患者中沒有發(fā)現(xiàn)增加；鉀、磷的改變可能與飲食的增加有關(guān)。