椎旁阻滯用于腹腔鏡膽囊手術預先鎮痛的臨床觀察

摘 要 目的:探討全麻前5～10分鐘在椎旁阻滯脊神經，對腹腔鏡膽囊手術全麻過程中藥物用量和術后鎮痛的影響#65377;方法:60例ASAⅠ～Ⅱ級，擬行腹腔鏡膽囊手術的全麻患者，隨機分為兩組，每組30例#65377;Ⅰ組常規快速誘導，術中靜脈復合麻醉維持#65377;Ⅱ組于全麻前5～10分鐘用含利多卡因100mg#65380;布比卡因37.5mg的復合液20ml，分別予左側胸7#65380;8脊神經，右側9#65380;10脊神經各注入5ml，誘導#65380;麻醉維持同前#65377;觀察兩組手術過程中全麻藥用量和術后8#65380;24#65380;48小時的疼痛程度#65377;結果:兩組比較全麻藥用量Ⅱ組明顯小于Ⅰ組，分別為乙丙酚#65380;芬太尼維持量(P<0.01)和維庫溴銨維持量(P<0.05)，VAS評分比較Ⅱ組明顯小于Ⅰ組(P<0.01)#65377;結論:椎旁脊神經阻滯預先鎮痛用于腹腔鏡膽囊手術的患者，可減少全麻藥用量#65380;減輕術后疼痛，是一種簡單#65380;易行#65380;安全有效的預先鎮痛方法#65377;

關鍵詞 椎旁阻滯 預先鎮痛

隨著麻醉學科的發展，麻醉技術質量和術后鎮痛愈發受到人們的重視#65377;我們觀察到，于全麻前5～10分鐘在椎旁阻滯手術區域的脊神經減少術中全麻藥的用量和術后鎮痛，收到了較好的效果，現報告如下#65377;

資料與方法

一般資料:隨機選擇全麻下腹腔鏡膽囊摘除手術60例，男26例，女34例;ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡19～71歲，體重41～78kg#65377;其中膽囊結石并膽囊炎56例，膽囊息肉4例#65377;采用隨機雙盲法，將患者分成兩組:單純靜脈復合全麻組(Ⅰ組，n=30)和預先椎旁阻滯加全麻組(Ⅱ組，n=30)#65377;術前檢查患者無病理性疼痛的疾患#65377;方法:兩組均采用快誘導氣管插管靜脈復合全麻#65377;術前用藥:阿托品0.5mg術前30分鐘肌注，咪唑安定2mg術前5分鐘靜注#65377;常規監測HR#65380;BP#65380;ECG#65380;脈搏血氧飽和度(SPO2)#65377;麻醉誘導:芬太尼5mg/kg#65380;乙托米酯乳劑0.3mg/kg#65380;維庫溴銨0.1mg/kg#65377;氣管插管后接麻醉機行IPPV通氣，調節潮氣量(VT)8～10ml/kg，RR12～14ml/分，I∶E為1∶2#65377;麻醉維持:一次性靜注氯胺酮0.2mg/kg，靜脈持續滴注0.1%丙泊酚，依據監測指標#65380;氣道壓力和病人的反應間斷靜注芬太尼#65380;維庫溴銨#65377;Ⅱ組在全麻前5～10分鐘，用含布比卡因37.5mg#65380;利多卡因100mg稀釋到20ml#65377;在T8棘突左側旁3m#65380;T9棘突右側旁3m，采用25G5M長穿刺針穿刺，當穿刺針尖觸及橫突時改變穿刺針方向，分別于橫突上下，以不超過橫突1m，回抽無血后于每個脊神經根注入5ml#65377;

觀察指標:觀察全麻過程中丙泊酚每千克體重維持用量和芬太尼#65380;維庫溴銨的追加用量以及術后8#65380;24#65380;48小時三時點的視覺模擬評分(VAS)#65377; 統計分析:采用Sigmastat2.0數據處理軟件包#65377;全麻藥用量按每千克體重和VAS評分數用均數±標準差(X[TX-] ±S)表示#65377;組間采用兩樣本均數比較的t檢驗#65377;顯著性檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有顯著性意義#65377;

結 果

兩組患者的性別#65380;年齡#65380;體重#65380;手術時間以及全麻蘇醒時間等方面差異均無統計學意義(P>0.05)#65377;全麻藥丙泊酚維持量#65380;芬太尼每千克體重追加用量，Ⅱ組明顯小于Ⅰ組(P<0.01;維庫溴銨每千克體重追加用量;Ⅱ組比Ⅰ組明顯減少(P<0.05)，見(表1)#65377;兩組手術后48小時內疼痛程度的差異用VAS評分，Ⅱ組明顯小于Ⅰ組，有顯著性意義(P<0.01)(表2)#65377;

討 論

在全麻之前進行椎旁脊神經阻滯是兩種麻醉方法的復合#65377;但由于認識的差異一直未受到重視#65377;近年來，通過動物實驗及臨床研究發現，組織損傷后，可引起末梢神經和中樞神經可塑性變化，痛閾降低，對正常不致痛的刺激卻能引起異常的疼痛或疼痛程度加重，持續時間延長，故為導致術后致痛的主要原因#65377;但是，若能在傷害性刺激出現之前，預先采取消除疼痛刺激的措施，則可預防或減輕術后疼痛的發生，這就是預先鎮痛(preemptive analgesia)的理論基礎#65377;我們在椎旁阻滯的脊神經根的數或手術刺激的范圍以及局麻藥的濃度，雖不能達到完全的阻滯，但有效降低了疼痛的刺激向各級疼痛中樞傳導的強度，阻抑了傳導疼痛的軀體神經與交感神經的偶聯 ，從而減少術中全麻藥的用量和不良應激反應#65377;其次，全麻和局麻并用可防止疼痛沖動向各級疼痛中樞傳遞，可預防疼痛痕跡的殘留，從而減輕術后的疼痛#65377;

參考文獻

1 張立生，劉小立.現代疼痛學.鄭州:河北科學技術出版社，1999;1384.

2 于生元，劉若卓#65377;神經痛與交感神經痛#65377;中國疼痛醫學雜志，2004，1;5

3 張立生，劉小立，現代疼痛學.鄭州:河北科學技術出版社，1999;122#65377;