中醫(yī)治療痛風的臨床思路

病因病機

診斷方法

急性痛風性關(guān)節(jié)炎：目前多采用1977年美國風濕病學會（ACR）急性痛風關(guān)節(jié)炎分類標準。

關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶;其次用化學實驗或偏振光顯微鏡證實痛風石中含尿酸鹽結(jié)晶;其三，具備以下12項（臨床、實驗、X線表現(xiàn)）中6項：①急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作>1次;②炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達高峰;③單關(guān)節(jié)炎發(fā)作;④可見關(guān)節(jié)發(fā)紅;⑤第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹;⑥單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累;⑦單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累;⑧可疑痛風石;⑨高尿酸血癥;⑩不對稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹(X線證實);B11無骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫(X線證實);B12關(guān)節(jié)炎發(fā)作時關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。

（2）間歇期痛風：此期為反復(fù)急性發(fā)作之間的緩解狀態(tài)，通常無任何不適或僅有輕微的關(guān)節(jié)癥狀，因此，此期診斷必須依賴過去的急性痛風關(guān)節(jié)炎發(fā)作的病史及高尿酸血癥。

（3）慢性痛風期：慢性痛風為病程遷延多年，持續(xù)高濃度的血尿酸未獲滿意控制的后果，痛風石形成或關(guān)節(jié)癥狀持續(xù)不能緩解是此期的臨床特點。結(jié)合X線或結(jié)節(jié)活檢，查找尿酸鹽結(jié)晶，不難診斷，此期應(yīng)與類風濕關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤等相鑒別。

（4）腎臟病變：尿酸鹽腎病患者最初表現(xiàn)為夜尿增加，繼之尿比重降低，出現(xiàn)血尿，輕、中度蛋白尿，甚至腎功不全。此時，應(yīng)與腎臟疾病引起的繼發(fā)性痛風相鑒別。尿酸性尿路結(jié)石則以血尿為主要臨床表現(xiàn)，X線平片大多不顯影，而B超檢查則可發(fā)現(xiàn)。對于腫瘤廣泛播散或接受放化療的患者突發(fā)急性腎功能衰竭，應(yīng)考慮急性尿酸性腎病，其特點是血、尿尿酸急驟升高。

治療方案及原則

原發(fā)性痛風缺乏病因治療，因此不能根治。治療痛風的目的是：①迅速控制痛風關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作；②預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)；③糾正高尿酸血癥，以預(yù)防尿酸鹽沉積造成的關(guān)節(jié)破壞及腎臟損害；④手術(shù)剔除痛風石，對毀損關(guān)節(jié)進行矯形手術(shù)，以提高生活質(zhì)量。

治 療

（1）西醫(yī)治療：

一般治療：痛風急性關(guān)節(jié)炎治療：臥床休息，抬高患肢，避免負重。暫緩使用促尿酸排泄藥及抑尿酸生成藥，以免引起血尿酸波動，延長發(fā)作時間或引起轉(zhuǎn)移性痛風。

藥物治療：①秋水仙堿（colchicine）可抑制白細胞趨化，對抑制炎癥、止痛有特效。口服0.5mg/小時或1mg/小時，直至出現(xiàn)下列3個停藥指標之一：a、疼痛、炎癥明顯緩解；b、出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等；c、24小時總量達6mg。不良反應(yīng)有白細胞減少、再生障礙性貧血、肝腎功能損害等。②非甾體抗炎藥：比秋水仙堿更多用于急性發(fā)作，開始使用足量，癥狀緩解后減量，最常見的不良反應(yīng)是胃腸道癥狀。如扶他林、美洛昔康、西樂葆等。③糖皮質(zhì)激素：通常用于秋水仙堿和非甾體抗炎藥無效或不能耐受者。口服強的松每日20-30mg，3~4天后逐漸停藥。

間歇期和慢性期的治療：①促尿酸排泄藥物：抑制近端腎小管對尿酸的重吸收，促進排泄。用于尿酸排泄減少型的高尿酸血癥，用藥期間應(yīng)同時服用堿性藥物，使尿pH保持在6.0~6.6之間，且多飲水以保持尿量。如苯溴馬隆（立加利仙）。②抑制尿酸形成藥：抑制黃嘌呤氧化酶，阻斷黃嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸，減少尿酸形成。別嘌呤醇：100mg每日3次，漸增至200mg每日3次，也可300mg每日1次。③預(yù)防發(fā)作：預(yù)防性秋水仙堿，0.5mg每日2次。④手術(shù)治療：剔除大的痛風石，對損毀的關(guān)節(jié)進行矯形手術(shù)。

無癥狀高尿酸血癥治療：一般不需用藥，但對于伴痛風、尿路結(jié)石家族史；血尿酸持續(xù)>9mg/dl，24小時尿酸超過1000mg者應(yīng)給予降尿酸藥物治療。

（2）中醫(yī)治療

辨證論證^[3]：①風塞濕痹：癥見肢體、關(guān)節(jié)疼痛，或呈游走性痛，痛不移，或肢體關(guān)節(jié)重著腫痛，肌肉麻木，于陰雨天加重，苔薄白，脈弦緊或濡緩。治法：祛風散寒，除濕通絡(luò)；方藥：薏苡仁湯加味。方活、獨活、防風祛風勝濕；川烏、麻黃、桂枝溫經(jīng)散寒；薏苡仁、蒼術(shù)健脾除濕；當歸、川芎養(yǎng)血活血；生姜、甘草健脾和中。②風濕熱痹；癥見關(guān)節(jié)紅腫熱痛，痛不可觸，得冷則舒，病勢較急，伴發(fā)熱，口渴，煩躁不安，汗出不解，舌紅，舌苔黃，脈滑數(shù)。治法：清熱通絡(luò)，祛風除濕。方藥：白虎桂枝湯化裁。方中生石膏、知母、甘草、粳米清熱除煩；桂枝疏風通絡(luò)。③痰瘀痹阻：癥見痹癥日久不愈，反復(fù)發(fā)作，關(guān)節(jié)疼痛時輕時重，關(guān)節(jié)腫大，甚至強直畸形、屈伸不利，皮下結(jié)節(jié)，舌淡體胖或舌有瘀斑，舌苔白膩，脈細澀。治法澀：化痰祛瘀，搜風通絡(luò)。方藥：挑紅飲加味。方中桃仁、紅花活血化瘀；當歸尾、川芎養(yǎng)血活血；仙靈脾通行十二經(jīng)絡(luò)，可導可宣，祛風化濕。若皮下有結(jié)節(jié)的加白芥子10~20g、僵蠶5~10g，以祛痰散結(jié)；痰瘀久留者加用蟲類藥，如烏梢蛇5~10g，全蝎3~5g，以祛瘀搜風。④肝腎虧虛：癥見久痹不愈，反復(fù)發(fā)作，或呈游走性疼痛，或呈酸楚重著，甚則關(guān)節(jié)變形，活動不利，痹著不仁，腰脊酸痛，神疲乏力，氣短自汗，面色無化，舌淡，脈細或細弱。治法：補益肝腎，祛風散寒除濕。方藥：獨活寄生湯加味。方中熟地黃、杜仲、牛膝、桑寄生補益肝腎，強壯筋骨；人參、茯苓、甘草補氣健脾；當歸、川芎、白芍養(yǎng)血和營；獨活、防風、秦艽、細辛桂枝祛風散寒，除濕蠲痹。

綜合治療：①中成藥：風寒濕痹型可選痹沖劑、祛風舒筋丸；風濕熱痹型可選四妙丸加味合新癀片、如意黃金散；痰瘀痹阻型可選舒筋活血片、[XCTUN.TIF]薟丸；肝腎虧虛型可選桂附地黃丸、益腎蠲痹丸。②外敷外洗：a.側(cè)柏葉30g、大黃30g、黃柏15g、薄荷15g、澤蘭15g。共研細末，加蜂蜜適量，再加水調(diào)糊外敷。使用于濕熱蘊結(jié)型。b.制川烏、制草烏、木瓜、紅花各30g，加水2500ml，煎成2000ml，浸洗患處。c.柳樹花30g、銀花30g、蒲公英30g、土茯苓30g、紫花地丁30g、生大黃30g。加水適量，煮沸后約30分鐘，浸洗患處。使用于濕熱閉阻型。d.另外，針灸、推拿、穴位注射等也有利于痛風急性期關(guān)節(jié)炎的恢復(fù)。

參考文獻

1 蔣明，主編.中華風濕病學.2004，8，828~829

2 婁玉鈐，主編.風濕病診斷治療學.鄭州大學出版社，2003.6，399~401

3 鄧兆智，主編.內(nèi)分泌科專病與風濕病.人民衛(wèi)生出版社，2000，9，275~305