增強所見新生血管與周圍型肺診斷研究

關鍵詞 肺結節 腫瘤體層攝影術 線計算機

資料與方法

本研究搜集了2002年1月～2005年10月間共92例周圍型SPN患者CT圖像，均經手術病理證實#65377;病人年齡38.85歲，中位年齡61歲，其中男68例，女11例，經X線胸片或外院CT發現的SPN，在本院常規行病灶區螺旋CT平掃和增強后動脈期#65380;靜脈期#65380;延遲期掃描(少數早期病例增強僅做了兩期掃描)#65377;掃描機為LightSpeed ltra GE8排螺旋CT，層厚視病灶大小為5～10mm，螺距為0.875，重建層厚在1～5mm，圖像后處理包括薄層重建，非線性窗觀察，局部放大等#65377;增強掃描使用非離子型對比劑(碘海醇300mgI/m1)，每例用量100ml，采用自動壓力注射器，流率為3ml/秒動注射后的第20秒，40秒，60秒開始動脈期，靜脈期，延遲期掃描#65377;

在既往評價SPN性質標準的基礎上，觀察SPN內或周圍顯示異常血管的幾率和形態，作為論斷惡性肺結節的另一指標，綜合考評后做出診斷，并與手術病理結果對照#65377;手術標本先做大切片，選擇增強所見新生血管較典型的部位取材，經常規固定，石蠟包埋薄層切片和HE染色，部分病例加做血管內皮細胞免疫組織化學染色(CD34)，觀察腫瘤血管的形態，評價腫瘤血管的貧富#65377;

統計分析采用四格表法，分別計算增強所見新生血管對周圍型肺癌診斷的敏感性，特異性和陽性預測值#65377;

結 果

本組病灶長徑在0.7～4cm之間，其中1～2cm;之間者77例，大于2cm者35例，手術病理報告各型支氣管肺癌77例，結核瘤10例，類癌3例，炎性假瘤2例，術前CT診斷符合率為89%(82/92)#65377;CT表現明確有新生血管形成者34例，占37%(34/92)，其中病理診斷肺腺癌25例，其中包括肺腺癌25例，孤立結節型細支氣管肺泡癌2例，大細胞癌4例，小細胞未分化癌2例，炎性假瘤l例，其余肺癌#65380;結核瘤病例等均未顯示新生異常血管影#65377;

CT掃描所見的腫瘤血管成像表現在動脈期掃描圖像上，位于病灶內(長徑<2cm者13例)的明顯強化的血管影，由中心向周圍呈輻射狀走行;或者是位于病灶周邊(長徑>2cm者22例)的紊亂的血管網#65377;手術標本HE染色切片上，在對應于典型增強所見新生血管的部分，鏡下可見迂曲#65380;不規則擴張的粗大血管及大量腔內含紅細胞的毛細血管叢(網);大病灶中心因常有無結構的壞死區或均勻紅染的玻璃樣變區，較少見血管影#65377;免疫組化染色切片顯示瘤中心(小病灶)或周邊(大病灶)有豐富的新生血管形成，多為動脈#65377;本組統計結果表明，在周圍型肺癌中腫瘤血管成像的敏感性為42.8%，特異性為93%，陽性預測值為97%(表1)#65377;

討 論

肺癌是全球發病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一，早期發現#65380;早期診斷#65380;早期治療是延長生命和提高生活質量的保證#65377;然而早期肺癌多無癥狀，尤其是周圍型肺癌，常為體檢時偶然發現孤立性肺結節的(SPN)，鑒別診斷一直是影像學的難點#65377;CT是迄今發現#65380;診斷和鑒別診斷SPN的最有效且無創傷的手段，早期主要依據病灶的大小#65380;形態和密度判斷，近年增加了SPN的CT強化效應的內容，先進的多排螺旋CT的應用使包括強化方式和強化程度#65380;圖像后處理上的研究更進一步#65377;

本組顯示的新生異常血管成像與文獻中報道的一些類似征象有一定的區別#65377;CT血管集束征表現為由肺門側走向腫瘤或通過腫瘤的多條血管影，它們系來自于宿主的支氣管血管束，較之本組的腫瘤血管成像粗大得多，既可以是動脈也可是靜脈，或兩者兼有，平掃即可發現#65377;與CT血管造影征亦有不同，血管造影征最早被認為是細支氣管肺泡癌(BAC)的特異性表現，后來有人報道該征象也可見于肺淋巴瘤，甚至可見于非特異性分枝桿菌感染#65380;吸入性脂質性肺炎以及大葉性肺炎等疾病#65377;研究確認CT血管造影征的形成基礎是各種病因導致的小支氣管閉塞和遠端的肺實變，肺內血管網并未遭受破壞，在增強CT掃描中顯影所致，而本組所顯示的是周圍型肺癌內新生的腫瘤性血管#65377;

本組顯示的血管成像與以往報道的血管點#65380;條征和異型血管強化征較為接近，均為腫瘤相關血管#65377;但筆者所收集顯影的血管應為新生的動脈為主的腫瘤性血管，文獻則認為是瘀滯了對比劑的靜脈為主的正常宿主血管#65377;筆者還觀察到該征象多在注射對比劑后20～40秒出現(動脈期)，文獻則一般認為在注射對比劑后60秒出現，可持續3分鐘才消退，兩者所用CT機型和掃描方式不同，但應該也是動脈期掃描的，何以存在如此大的時相差異有待于進一步的研究#65377;

部分肺腺瘤#65380;炎性假瘤也可中度強化，而有些惡性腫瘤生長快#65380;體積大的也可表現為邊緣強化甚至不強化#65377;這些多樣性既是敏感性不高的原因，也使其應用受到一定限制#65377;

本文僅研究了周圍型肺癌，未涉及中央型病灶，因為肺門部本來就有很多宿主血管，易與該征象混淆，不易闡述清楚#65377;同時筆者認為此外，本組中其他類型支氣管肺癌和低度惡性腫瘤及非腫瘤性SPN未顯示此種新生血管成像，可能與病灶大小#65380;生長狀態和病理類型等多種原因有關#65377;此外，CT機型#65380;掃描方式#65380;對比劑的用量和流率#65380;觀察窗的設定也明顯影響血管成像的顯示率，如窄窗寬#65380;高窗位就降低了正常支氣管束的顯示率，更顯著影響血管顯影#65377;本院使用多排螺旋CT并擁有強大后處理功能，更有利于顯示血管成像#65377;盡管增強所見新生血管在周圍型肺癌的鑒別診斷中有較高的特異性，但目前與其有關的研究尚不夠成熟，仍需積累病例及研究經驗#65377;它也像某些征象如胸膜凹陷征#65380;強化效應一樣，有相對的特異性和嚴格的定義，實踐應用及綜合考評仍需有既往病史#65380;體檢#65380;實驗室檢查和SPN基本形態的影像特征作為基礎#65377;

參考文獻

1 周康榮，主編.胸部頸面部CT

2 滑炎卿，鄭向鵬，張國楨.孤立性肺結節的CT增強表現與鑒別診斷.上海醫學影像，2000，9:67～70

3 曾慶思，謝念危，鄧韶銘，等.動態CT掃描對肺部孤立性結節的評價.中華放射學雜志，1997，31:64～167