老年人膽囊炎膽囊結石８８例外科治療體會

老年人膽囊炎膽囊結石施行膽囊切除不僅手術困難，而且并發癥多，病死率明顯高于非老年患者。我院1997年1月～2006年12月共手術治療88例。現簡要討論手術處理問題。

資料與方法

臨床資料：88例中，男52例，女36例；平均年齡68（60～84）歲；急性膽囊炎、膽囊結石55例，慢性膽囊炎、膽囊結石33例，均有不同程度右上腹疼痛；有膽道病史72%，8個月～40年，平均13年。擇期手術33例，急診手術55例。

術中所見及術式：繼發性膽管病變30例，為膽管擴張、膽管炎、膽道下端狹窄及膽總管結石。膽囊穿孔膽汁性腹膜炎8例。膽囊次全切除10例，膽囊切除34例，膽囊切除膽道探查34例，膽總管空腸Roux-Y吻合術2例，膽囊造口膽道探查8例。

結 果

痊愈85例，死亡3例，病死率3.5%。

討 論

手術處理原則：老年人膽囊手術危險性大，病死率較非老年組高。本組資料說明，降低本病病死率的關鍵是掌握好手術適應證和手術時機。我們的體會是：①對老年急性膽囊炎膽囊結石，應早期積極手術治療，不提倡過分強調先非手術控制，后轉為擇期手術，不能以年齡作為手術指征或禁忌手術的標準。②杜絕不適當的非手術治療。通常老年病人病史都比較長，多數病人膽囊功能減弱或消失，不宜采用體外碎石療法，尤其不能單純排石治療。本組10例病人均在外院采用單純的排石治療而突然出現劇烈腹痛，急診手術，術后3例死亡。③鑒于本病常有嚴重并發癥，反復長期發作，易致肝外膽道并發癥發生，應在非急性期手術治療膽囊炎膽囊結石。

手術中幾種情況的處理：老年膽囊炎膽囊結石患者，大多數膽囊與周圍組織有粘連，只是程度不同。在膽囊三角區解剖不清時，不要勉強采用順切除膽囊，可順逆結合切除膽囊。有時膽囊周圍緊密粘連，不易尋找膽囊管；或者是萎縮性膽囊炎，囊壁變厚變硬，整個膽囊失去彈性，在漿肌層下切除膽囊十分困難，可施行膽囊次全切除術。本組施行10例，效果尚滿意。通常先結扎切斷膽囊動脈，用絲線懸吊膽囊管，于膽囊底部切開膽囊壁，吸盡膽汁，取出結石，沿膽囊肝床邊緣切除膽囊前壁，邊切邊縫扎止血，殘存的膽囊后壁用碘伏涂擦，術畢放置腹腔引流。若分離膽囊三角出血多，無法結扎膽囊動脈和膽囊管，可在切除膽囊前壁后經膽囊腔縫扎膽囊管。

膽囊穿孔膽汁性腹膜炎手術時，手術方式要簡單、迅速，力求有效。如一般情況較差，不能實行根治性手術者，要行腹腔徹底引流。

老年膽囊炎膽囊結石術中膽總管探查應慎重。文獻報道在膽道手術中，膽總管探查陰性結果率平均30%～50%，而術后并發癥的發生率比單純膽囊切除有所提高。許多報道經膽囊管行膽道鏡探查膽道系統取得良好的效果。本組施行15例，效果尚滿意。我們體會：在膽囊術中對膽囊管管徑粗（直徑>4mm）、結石小，懷疑可能繼發膽管結石者，可行膽道鏡檢。