降壓藥物在臨床應(yīng)用中的一點體會

臨床中高血壓患者的人數(shù)逐年遞增，隨之而來的降壓藥物的合理應(yīng)用已成為臨床醫(yī)生用藥的一項重要課題。尤其抗高血壓藥物種類較多，加之高血壓患者的個體差異較大，而且大部分高血壓患者又需要服用1種以上的降壓藥物。為此，如何合理應(yīng)用和聯(lián)合用藥是一個較難掌握的問題。我們對降壓藥的合理用藥及組合用藥闡述一下自己的體會。

首先闡述抗高血壓藥物的作用方式

高血壓藥物的降壓作用方式主要有以下幾種：①減少循環(huán)血量及血中的鈉離子：如氫氯噻嗪、氯噻酮等利尿降壓藥。②阻斷a₁－受體：如哌唑嗪。③減少心輸出量：β－受體阻滯劑。④擴張外周血管，降低外周阻力：如血管舒張藥、鈣拮抗劑。⑤阻斷腎上腺素能神經(jīng)元：如利血平、胍乙啶。⑥抑制腎素釋放：如β－受體阻滯劑。⑦作用于較高級中樞的血壓調(diào)節(jié)機制：如甲基多巴、可樂定。⑧阻斷植物神經(jīng)節(jié)：如美加明。⑨抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶：卡托普利、依那普利等。⑩反射性抑制血管運動中樞：藜蘆堿。

常用降壓藥物及應(yīng)用

目前臨床上常用的降壓藥物主要有六類：即利尿劑、α-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、拮抗劑及β-受體阻滯劑。

對高血壓的患者能否采取合理用藥方案，首先取決于患者基礎(chǔ)血壓水平，如輕度高血壓或高血壓病程較短的患者，只需服用1種藥就能控制血壓；輕中度高血壓患者60％可服用1種降壓藥物來控制血壓；中重度高血壓患者服用1種降壓藥物僅25％～40％達標(biāo)。其次，取決于患者有無心腦、腎血管疾病或并發(fā)癥，如糖尿病、肥胖癥等。對無明顯并發(fā)癥或無并發(fā)癥的輕中度高血壓患者，應(yīng)首選單一用藥，無效時再選擇聯(lián)合用藥。

因此，抗高血壓藥物治療的合理選用可按下列方案（僅供參考）。

(1)藥物治療的基本原則：①階梯治療： 一級：利尿藥、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI。 二級：在一級的基礎(chǔ)上增加1種藥，如可樂定、利血平、甲基多巴、哌唑嗪。吲噠帕胺等。

三級：在西藥基礎(chǔ)上再加藥，如肼屈嗪、米諾地爾及上述其他藥物。四級：三藥基礎(chǔ)上加胍乙啶或米諾地爾。90年代后高血壓病治療方針將階梯治療方案轉(zhuǎn)為個體化治療。也可根據(jù)患者具體情況首先選用利尿劑、β₁受體阻滯劑、鈣拮抗劑以及ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）和AT（血管緊張素）。②采用最小有效劑量以獲得可能的療效而使不良反應(yīng)減至最小。③為了防止靶器官損害，要求1天24小時內(nèi)降壓平穩(wěn)。為此，最好選用1天1次給藥而可持續(xù)24小時降壓作用的藥物。其標(biāo)志之一是降壓高峰比值（T/P）>50％，即給藥后24小時仍維持50％以上的最大降壓效應(yīng)，此種藥物還可增加患者治療的依從性。④為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥物治療療效不夠時可采用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合治療。

( 2)藥物的選用:①利尿劑：適用于一、二級高血壓，尤其在老年高血壓或并發(fā)心衰者，但痛風(fēng)患者禁用，糖尿病和高脂血癥患者慎用。藥物常用氫氯噻嗪12.5mg，每日1～2次；吲噠帕胺1.25～2.5mg，每日1次。上述藥物作用溫和持久，基本作用是排鈉利尿，故可引起低血鉀、高血糖、高尿酸及質(zhì)脂代謝紊亂。臨床常將氫氯噻嗪與其他降壓藥組成復(fù)方使用，既可增加療效，又可減少不良反應(yīng)，并提高患者依從性。②β₁受體阻滯劑：適用于一、二級高血壓，尤其在靜息時心率較快的中青年患者或合并心絞痛時，心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病與周圍血管病患者禁用。Ⅱ型糖尿病患者慎用。可選用美托洛爾50mg，每日1－2次；阿替洛爾25mg，每日1～2次；比索洛爾2.5～5mg，每日1次；倍他洛爾5～10mg，每日1次。③鈣拮抗劑：適用于各級高血壓，尤其是老年高血壓或合并穩(wěn)定型心絞痛時。二氫吡啶類拮抗劑禁用于心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭患者。不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死時禁用。速效型二氫吡啶類鈣拮抗劑。應(yīng)優(yōu)先選擇長效制劑，如非洛地平緩釋片5～10mg，每日1次；硝苯地平控釋片30mg，每日1次；氨氯地平5～10mg，每日1次；拉西地平4～6mg，每日1次；維拉帕米緩釋片120～240mg，每日1次。一般情況下也可少適用硝苯地平或尼群地平普通片10mg，每日2～3次。④ACEI：適用于高血壓合并糖尿病，或者并發(fā)心臟功能不全，腎損害有蛋白尿的患者。妊娠和腎功能不全，腎功能衰竭患者禁用。可選用卡托普利12.5～25mg，每日2～3次；依那普利10～20mg，每日1～2次；培哚普利4～8mg，每日1次；西拉普利2.5～5mg，每日1次；苯那普利10～20mg，每日1次；雷米普利2.5～5mg，每日1次。⑤AT拮抗劑：適應(yīng)證與禁忌證與ACEI相同，主要用于不能耐受ACEI的患者。

(3)有并發(fā)癥的高血壓病選藥:合并有腎功能損害者，宜選用對腎功能無影響的藥物，如甲基多巴、硝苯地平、可樂定、ACEI，或用強利尿藥。而噻嗪類、胍乙啶不宜選用。

合并冠心病者，可選用β受體阻滯劑或鈣拮抗劑，哌唑嗪也適用。肼屈嗪能增加心率、心輸出量及耗氧量，有誘發(fā)心絞痛危險。

合并冠心病腦卒中的患者，不宜選用中樞性降壓藥，以免引起昏睡。胍乙啶致體位性低血壓，故不宜選用。可用肼屈嗪加β受體阻滯劑，不宜用β受體阻滯劑及利尿劑，以免引起血脂代謝紊亂。

伴有妊娠者不宜用ACEI、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，可選用甲基多巴。

合并支氣管哮喘、抑郁癥者，不宜選用β受體阻滯劑；痛風(fēng)患者不宜選用利尿劑；心臟傳導(dǎo)阻滯者，不宜選用β受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。

綜上所述，臨床醫(yī)生要想合理應(yīng)用抗高血壓藥物，不僅需要了解每一種藥物的藥性特性，而且還要根據(jù)高血壓患者個體差異情況辨癥施治、因人而異地合理搭配進行個體化用藥，從而達到最佳治療效果。

參考文獻

1 降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用的一些觀點.2005，14(4)205

2 郭翼珍.中國臨床藥學(xué)雜志，上海高血壓研究所