短暫性腦缺血發作的治療和預防

IA的病因與危險因素

病因與發病機制：目前，對TIA的病因和發病機制還存在許多分歧，但多數認為是由多種因素所致的局部腦血液循環障礙，主要原因：①微栓子栓塞，頸內動脈顱外段或椎動脈粥樣硬化斑脫落或心臟、主動脈弓脫落的微栓子阻塞微小動脈，引起腦缺血表現，當栓子溶解時被阻塞的微動脈或側支循環的代償作用使癥狀緩解消失。②動脈壁狹窄、動脈痙攣，頸內動脈或椎-基底動脈先天性變異及動脈硬化性狹窄時，可使腦血流緩慢導致腦供血不足，此情況更多見于有明顯增生性頸椎病人，當急劇轉頸造成椎動脈扭曲，或椎體增生刺激頸交感干致椎-基底動脈系統痙攣，可引起椎-基底動脈系統TIA，高血壓病人血管應激功能增高;當過度疲勞、精神緊張或情緒激動時也可引起腦血管痙攣，產生腦局部缺血、缺氧。③腦血流動力學改變，腦動脈狹窄或閉塞時，側支循環的血流受全身血壓的影響很大，急劇的血壓下降或心搏出量減少時可產生TIA。此外，血液成分異常，如紅細胞增多癥、血小板增多癥、高血脂均可使血液黏稠度增高，導致腦動脈血流受阻或緩慢，引起TIA。

常見危險因素：發生TIA的原因很多，諸如高血壓、高血脂，動脈粥樣硬化、糖尿病等都是最常見的原因，而過度用腦、情緒激動、寒冷、勞累則可促其發生。

①高血壓是缺血性卒中最主要的危險因素，如高血壓、肥胖和血脂異常的發生率增加 ，其相對危險度為1.8~3.0，再發危險度達5.6。②吸煙可使缺血性卒中的危險度增加2倍。并呈明顯的劑量-反應關系，流行病學資料顯示，不管是中度吸煙還是重度吸煙（25支/天）者，不論年齡大小，只要戒煙2~4年，即可使卒中的危險度迅速下降，戒煙5年后，卒中的發生率與普通人群相似，適量飲酒（60g/日）可以預防缺血性卒中，而大量飲酒則會增加卒中的危險度。③不良生活方式，如缺乏運動和高脂、高膽固醇飲食可以增加卒中的危險度。

TIA的預防及治療進展

（1）危險因素的管理。①高血壓：高血壓是最常見、可治療性的危險因素，降低收縮壓和舒張壓均可降低卒中的發生，將收縮期高血壓老年患者的收縮壓降至140mmHg以下，可使卒中危險度下降42%，但總的死亡率無明顯下降。因此，最好使用每天給藥1次即具有24小時降壓作用的藥物，使血壓降至140/90mmHg以下。②糖尿病是公認的卒中危險因素，積極治療糖尿病，控制血糖于正常水平，可以顯著減少其微血管并發癥，如視網膜病、腎病和神經病變的危險度，最近的一項研究表明，積極治療2型糖尿病患者的高血壓，可使卒中的危險度降低44%。糖尿病人應控制飲食，口服降糖藥或應用胰島素，使血糖控制在6.99mmol/L以下，這對于預防缺血性卒中及復發至關重要。③心臟病：積極治療心臟病的心律失常，充血性的心力衰竭和瓣膜性心臟病可減少卒中的危險性。TIA和卒中病人常常合并冠心病，針對這一人群，預防性措施中不應進行降低冠狀動脈或其他部位動脈粥樣硬化血栓形成的治療，除應用抗血栓藥物外，對有冠心病和膽固醇升高的病人，還可服用他汀類藥物以預防冠心病的發作。最近，冠心病研究顯示，他汀類藥物不僅可以治療冠心病，而且使用他汀類藥物，也會降低卒中的再發及心肌梗死和其他的心血管疾病的危險。⑤糾正不良生活方式：吸煙過量，飲酒和缺乏體力活動，均與卒中的危險增加有關。糾正這些不良行為可降低卒中危險度，這也可能是減少了其他卒中危險因素，如高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥和冠心病所致。適量體育運動對卒中有預防作用。運動方式可以采用快走、散步、騎自行車或有氧運動。運動量因人而異，但每周至少運動3~4次，每次30~60分鐘，飲食結構調整也很重要，多食魚類、綠茶和牛奶對卒中有預防作用。⑥降脂：降脂治療可降低既往已有過TIA或卒中史患者的危險度。他汀類藥物治療對卒中發病率影響的資料主要來自冠心病的一級和二級預防試驗。試驗表明，他汀類可明顯降低冠心病患者和膽固醇正常或輕度增高患者的卒中危險度，使頸動脈斑塊消退。盡管他汀類藥物尚未在卒中或TIA患者中進行過試驗，但其在腦血管病患者中的臨床試驗已在進行之中，有心血管病危險因素和膽固醇高于5.18mmol/L的TIA患者，應進行全面的血脂分析，并很可能從降膽固醇療法包括他汀類藥物的應用中受益。

（2）治療進展：

內科治療:抗血小板治療：①阿司匹林。抗血小板藥通常選作對疑為動脈粥樣硬化血栓所致的TIA患者卒中預防治療。 TAI患者卒中預防治療，阿司匹林仍然是治療TIA后經濟且最常選用的抗血小板藥。TIA專家組認為阿司匹林50~1300mg/日均是合理的。但鑒于高劑量時作用不大，以及會出現劑量相關的毒性作用，故推薦大部分患者使用50~150mg/日來預防。② 其他抗血小板藥：噻氯匹啶可阻止二磷酸腺苷誘導的血小板聚集。在美國，已批準將其用于TIA或輕微卒中預防，噻氯匹啶常見不良反應為腹瀉、白細胞減少及血小板減少性紫癜。通常噻氯匹啶用于不能使用阿司匹林或雖服用但仍發生過缺血性腦血管病患者。此外，還可以用氯吡格雷治療，氯吡格雷的作用與噻氯匹啶相似，但安全性能較后者為好，至少與阿司匹林一樣。因此，氯吡格雷可作為阿司匹林的另一替代用藥，對不能耐受阿司匹林的患者尤其有價值，常用劑量75mg/日。

抗凝治療：早在20世紀60年代早期，香豆素在爭議中廣泛地用于新發病的TIA或腦梗死患者的卒中預防，而直到1990年經嚴格的Ⅲ期臨床試驗，才真正明確了抗血栓治療的價值。抗凝治療時應注意：① TIA抗凝時應嚴格掌握指征，密切監控。② 心房纖顫患者應長期口服抗凝藥物。③ 對于動脈硬化血栓性TIA患者，不推薦常規應用抗凝劑，當TIA 患者服用抗血小板藥物而癥狀持續存在時，可選用口服抗凝劑。

擴血管藥與其他療法：國內許多學者主張選用該類藥物，擴張腦血管平滑肌，增進腦血管流量，常選用對腦血管有較高選擇性鈣離子拮抗劑，如西比靈膠10mg/日，或腦益嗪片50mg/日口服治療。