反流性食管炎病誤診冠心病５例分析

關鍵詞 反流性食管炎 誤診 冠心病

胃食管反流性炎癥是由于胃及十二指腸內溶物刺激引起的損害性的上消化道黏膜性疾病，而主要表現為反酸、噯氣、灼熱感、伴胸骨后疼痛4個主要癥狀，而部分病人夜間發作，并由胸骨后疼痛，引發咳嗽及呼吸困難，因此容易誤診。現將我院門診內科自2004年2月~2007年1月共接治的5例冠心病、心絞痛患者的治療觀察分析結果如下。

資料與方法

5例中男4例，女1例，47~66歲，其中伴有高血壓病史者1例，發病多在40天~2年不等。

臨床表現：5例患者中皆表現為胸悶、心慌、心前區疼痛、伴有胸部壓榨感，其疼痛時間一般在7分鐘~3小時，其疼痛性質是反射性向左胸背、肩部，2例呈陣發性疼痛，伴噯氣后可緩解疼痛，1例疼痛呈刺激性左頸部伴胸悶、心悸、反酸、噯氣及食道灼熱感及吞咽不適等上消化道癥狀。所以病人均開始用舌下含服消心痛片25~50mmg不見癥狀好轉，20分鐘后，并在口服硝酸甘油仍未見癥狀好轉，基本癥狀同發作前，1例心臟聽診，心律不規整，心電圖（ECG）示頻發室早。其余未見此癥狀。3例因過度疲勞后飽餐（暴飲暴食）其癥狀更為明顯，1例惡心嘔吐（嘔吐物為胃內容物）。

輔助檢查：心電圖（ECG）除1例室早外，均未見ST-T改變，次日經空腹胃鏡檢查，4例為食管下段黏膜充血糜爛，1例食管中下段及胃十二指腸球部更為顯著糜爛充血。

經胃鏡診斷后，4例全部用甲氰味胍并加抗膽堿(654-2)藥物靜滴，癥狀明顯緩解，按反流性食管炎治療口服“奧美拉唑、伊托必利等”。隨防2個月~3年，心前區疼痛癥狀心悸等均未發生。

討論

發病機制：有報道，50%~60％以上的胸痛均為非心源性的，10％以內亦有其心源性的，所以在正常情況下胃食管黏膜具有防御胃酸過多及十二指腸內容物侵襲等保護功能。反之，當防御、保護功能受到某些因素侵襲時，常可引起心絞痛、心前區悶、胃灼熱、吞咽困難、反酸噯氣等，此外，反流性胃及食管炎發作時，可引起膈肌神經興奮，而膈肌神經興奮亦可刺激心臟下壁神經興奮增高，進而可誘發變異性心絞痛，再者從解剖學上神經系統生理功能分析支配胃、食管及心臟的神經并行，這些因素均會引發胸悶、心悸、心前區不適、胸痛、胸骨后壓榨感、嘔吐等。

誤診的原因分析：臨床上將反流性胃食管炎性的疾病誤診為冠心病、心絞痛并不少見，本病例組誤診的主要因素：醫生缺乏反流性胃及食管疾病的認識或臨床經驗不足，尤其是當遇到年齡較大的病人時，并有胸悶、胸痛等癥狀，而第一印診即為有冠心病的可能性比較大，因此忽視了胃食管疾病。鑒別治療與鑒別診斷：對于心絞痛、冠心病的病人應絕對不會誤診，反流性食管疾病一般以心絞痛經對癥治療很快緩解癥狀，所以兩種病有著截然不同的區別，并從以上幾個方面鑒別：①腹痛性質、時間、特點等，心絞痛患者急性發作時，多有誘發的因素，如過度勞累、情緒激動、寒冷刺激等；②心前區疼痛并有壓榨感，這是診斷冠心病的重要依據；③口服急救心臟用藥，如消心痛、硝酸甘油多在10分鐘左右緩解癥狀：④發作前曾有過胃、食管疾病史，如慢性胃炎、腹痛、腹脹、反酸、噯氣、吞咽困難等。⑤發病時應用抗心絞痛藥物不能緩解疼痛癥狀，即應考慮到胃、食道疾病的可能；⑥早期胃鏡檢查亦可排除冠心病；⑦心電圖(ECG)診斷更加支持或排除冠心病的可能。總而言之，胃及食管引起的胸痛要結合臨床病人及其生理病理特征，只有這樣才能做到診斷及時，治療及時，用藥及時，進而達到早期無誤恢復健康。

參考文獻

1 范中杰，鄧君超，等.反復發作的胸前區疼痛長期診斷冠心病，中華內科雜志，1998，37(1）：357.

2 王天才.食管反流的診斷，實用內科雜志.

3 朱無難.實用內科學下冊，第8版，上海醫科大學出版社.1991，8，1269.