冠狀動脈介入診治術造影劑過敏分析及預防

摘 要 目的：探討冠心病介入診治術后并發癥的原因及處理對策。方法：對664例患者接受冠狀動脈造影(CAG)，觀察和分析其術后并發癥，以及其防治方法。結果：術后并發癥:其中經橈動脈前臂血腫15例（2.25％);經股動脈穿刺部位單純血腫10例(其中并發假性動脈瘤2例(0.30％);同時并發動-靜脈瘺2例(0.30％);血管迷走反射7例（1.05％);肺栓塞2例(0.30％);造影劑過敏2例（0.30%）;硝酸甘油過敏1例（0.15%）;消化道出血5例（0.75%）;腎功能損害2例(0.30％)。術后各并發癥經觀察和及時處理，患者均治愈出院。結論：對冠心病介入診治術后并發癥的患者進行嚴密觀察和規范化處理，可以控制并發癥進一步發展。

關鍵詞 冠狀動脈介入 并發癥

資料與方法

病例選擇：從2002年8月~2006年12月，共有664例患者接受了選擇性冠狀動脈造影，其中男423例，女241例，患者平均年齡61±10歲。經橈動脈冠狀動脈介入247例，經股動脈冠狀動脈介入417例。

方法：經橈動脈入路患者取仰位，用托架將患者右上肢托起，平伸外展45°，取腕橫紋近端2~3cm橈動脈搏動最強處為穿刺點，1%利多卡因局部皮下浸潤麻醉，應用Cordis公司的橈動脈專用穿刺包（內含21號穿刺針、25cm 0.019inch直導絲，與皮膚呈30°~45°入針，穿刺成功后沿針頭插入0.019inch橈動脈專用導引鋼絲，退出針頭，用手術刀尖劃開皮膚約3mm后沿導引鋼絲插入6F橈動脈鞘管，經鞘管注入硝酸甘油200mg，利多卡因25mg以防血管痙攣及肝素3000U抗凝，隨后在X線透視下插入“J”形超滑造影導絲到達升主動脈出處，用橈動脈5F3.5~4.0專用冠狀動脈造影導管行左右冠狀動脈造影，術畢即可拔除鞘管，彈力繃帶加壓包扎，無體位限制。

經股動脈入路患者取仰位，在股橫紋下方約2cm，股動脈搏動的正下方為穿刺點，1%利多卡因局部皮下浸潤麻醉，以左手3個手指在穿刺點上方尋找股動脈搏動最明顯處，穿刺針與皮膚呈30°~45°入針，穿刺針斜面向上，當針尖有明顯動脈搏動感時，即可刺破血管，見線狀鮮血噴出，緩慢送入導引鋼絲若遇阻力切忌粗暴。導絲到位后，即可退出穿刺針，沿導引鋼絲送入動脈鞘管。經鞘管注入硝酸甘油200μm，利多卡因25mg以防血管痙攣及肝素3000U抗凝，隨后在X線透視下插入造影導絲到達升主動脈出處，分別使用6FJL3.5~4.0、JR4.0冠狀動脈造影導管行左右冠狀動脈造影。術畢即刻拔除鞘管，壓迫15~20分鐘后紗布加壓繃帶包扎，術后右下肢滯動24小時。

結果

其中經橈動脈前臂血腫15例（2.25％)，經股動脈穿刺部位單純血腫10例(其中并發假性動脈瘤2例(0.30％)，同時并發動-靜脈瘺2例(0.30％);血管迷走反射7例（1.05％);肺栓塞2例(0.30％);造影劑過敏2例（0.30%），硝酸甘油過敏1例（0.15%），消化道出血5例（0.75%），腎功能損害2例(0.30％)。

討論

造影劑過敏:由于冠狀動脈造影屬于有創性高危檢查，不良反應發生率較高，尤其是對高危患者進行冠狀動脈造影，不良反應發生率顯著增高，故對高危人群的識別極為重要。①過敏史、家族性過敏史對造影劑過敏有預測價值，但不是絕對的；②對海產品過敏的患者是造影劑過敏的高危患者，發生造影劑過敏反應是一般患者的3倍。③30~40歲的人群造影劑過敏的發生率高于其他人群，心血管病患者造影劑反應的發生率比其他人群高4~5倍，且其過敏反應常更嚴重。進行冠狀動脈造影時，要將高濃度、大劑量造影劑快速注入冠狀動脈內，必須持嚴格態度，應由經驗豐富、操作熟練并充分掌握造影劑性能的醫師實施，同時應注意以下幾點：①嚴格掌握冠狀動脈造影適應證，術前應對病人的臨床情況、輔助檢查結果有充分了解；②嚴格控制禁忌證，對碘劑過敏、甲狀腺疾患及嚴重心、肝、腎功能不全患者應禁用造影劑；③術前應嚴格碘劑過敏試驗。

造影劑過敏的預防：①仔細詢問患者的過敏史及家族過敏史，這對造影劑過敏往往有預測價值。②術前嚴格碘過敏試驗。③對碘過敏試驗陽性反應患者。于術前以1ml非離子造影劑如優維顯、歐乃派克靜脈推注，同時點眼，再次觀察患者有無過敏反應。④動脈穿刺成功后，對碘過敏試驗陽性患者，常規經靜脈給予地塞米松5~10mg或非那根25mg，以防止術中心現過敏反應。⑤術中投照體位宜少，注入造影劑的劑量也應酌情減少，但要使病變部位血管暴露清楚為原則。⑥術后應嚴密觀察病人各項生命指征，酌情補液，以促進造影劑的排出。造影劑不良反應的處理對造影劑反應所引起的心衰、肺水腫、休克、心律失常的處理基本上同原疾病的處理。需要特別注意的是將心臟病的加劇與過敏反應引發的心臟表現區分開來。后者多具有其他過敏癥狀，中心靜脈壓正常或偏低。對于室顫和心室停博應立即常規進行心腦肺的緊急復蘇，由于造影劑最終由腎臟排出體外，故造影劑或多或少會對腎臟有所損害。一般注射造影劑以后24小時內會有血漿肌酐水平升高，2~5天達高峰，2周內轉為正常。其腎臟損害作用絕大多數是短暫的和自限性的，偶爾需要透析，持續性腎衰少見。

參考文獻

1 呂樹錚，陳韻岱，主編.冠脈介入診斷技巧及器械選擇.北京:人民衛生出版社，2003.