肺癌術后乳糜胸的治療

摘 要 目的：分析肺癌術后并發(fā)乳糜胸的診斷及處理。方法：回顧性分析2487例肺癌術后8例乳糜胸病人的臨床資料。結果:肺癌術后并發(fā)乳糜胸的發(fā)生率0.32%，乳糜胸每日的中位引流量為640ml/天，無特殊臨床表現，均經保守治療痊愈。結論：肺癌術后乳糜胸發(fā)生率低，引流量少、臨床表現輕，肺癌術后乳糜胸經保守治療可痊愈。

關鍵詞 肺癌 乳糜胸 保守治療

肺癌術后并發(fā)乳糜胸發(fā)病率低，多可經保守治愈，近年來報道發(fā)生率有所增加，且有報道死亡的病例及再手術結扎胸導管治愈病例［１］。分析本院及中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院胸外科1995年1月～2005年10月2487例肺癌術后8例乳糜胸病人的臨床資料，對肺癌術后乳糜胸的發(fā)生原因、臨床表現、治療進行總結，報告如下。

資料與方法

病例來源于中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院胸外科及陜西省寶雞市中心醫(yī)院胸外科1995年1月～2005年10月肺癌行手術治療病例2487例，術中均行淋巴結清掃，術后并發(fā)8例乳糜胸，發(fā)生率0.32%。

本組肺癌患者一般資料見表。

臨床癥狀：乳糜胸多發(fā)生在術后2～7天，患者開始進食后出現胸引流量增多，每日引流液在400～800ml/天，中位量為640ml/天，連續(xù)3天以上。術后4天以內確診5例，5～7天內確診3例，表現為心慌、胸悶、氣短，心率增快，多在100次/分以上，或者在胸引管拔除后呼吸困難、神智萎靡，血氣動脈氧分壓下降，血壓變化不大。

治療方法:①保持閉式引流通暢，肺癌術后我院胸引管留置時間多為3～5天，醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院多為2～4天，因此早期乳糜胸患者易被發(fā)現，本組4天以內確診5例。②對每日引流量少于400ml/天可疑患者，采取正常飲食，密切觀察③對引流量在400～800ml/天的患者，采取低脂飲食及靜脈營養(yǎng)補充。④可以胸腔內注射胸膜粘連劑，包括四環(huán)素、高糖、卡鉑和力爾凡等3天［2］。

結果

本組8例乳糜胸患者均經保守治療治愈出院，無再手術及死亡病例，治愈標準：已基本正常飲食，無明顯臨床癥狀，心率下降或者恢復正常，胸部X線片示：3～5天內胸腔積液無明顯增加，連續(xù)3天胸引量少于100ml/天以下，可拔除胸管。8例患者從確診到治愈出院平均時間為17天（7～28天），15天以內胸腔積液得到控制的5例，25天以內控制的3例，均痊愈出院，出院后1～3個月隨診胸片未發(fā)現胸腔積液。

討論

大多數資料認為肺癌術后乳糜胸主張以保守治療為主，只有在每日乳糜引流量＞1500ml，保守治療2周無效，出現急性營養(yǎng)不良并發(fā)癥，引流不徹底，仍有大量胸腔積液［3］，才考慮再次外科手術。但在術后乳糜胸手術時機的選擇仍存在爭議，有學者認為由于肺癌乳糜胸不易逐漸減少，而是于某一時刻突然減少或停止，因而不宜將胸腔乳糜液的引流量作為判斷手術時機的指標，但是隨著時間的延長，乳糜液丟失量的增大，營養(yǎng)不良、低蛋白、免疫機制的損害，能不能耐受手術也是一個很重要的問題。

另外一些學者報告，對于術后乳糜胸的處理至少應堅持3～4周的觀察和保守治療，有人報告只要保守治療措施得當、規(guī)范，適宜手術的患者并不多［4］。大多數學者認為每日引流液小于1000ml者都能經過保守治療治愈［1、2、3］，保守療法主要包括胸腔閉式引流、胸腔穿刺和控制飲食，持續(xù)胸腔引流可減輕乳糜液對余肺的壓迫，促使肺復張，縱隔胸膜粘連，從而閉合損傷的胸導管或分支，控制飲食可以減少淋巴液量，有利于胸導管自行愈合。通過對文獻的復習，作者認為只有在每日乳糜引流量＞1500ml，保守治療2周無效，或者2周仍不見引流量減少則可考慮二次開胸探查，由于胸導管分支多，變異多，我們主張結扎胸導管時，將降主動脈后組織連同奇靜脈整塊結扎，找不到具體滲液部位時，可考慮行預防性的胸導管結扎，但是保守治療時間太長，隨著乳糜液丟失量的增大，以及營養(yǎng)不良、低蛋白、免疫機制的損害，即使及時胃腸內外營養(yǎng)補充，也不能彌補身體的嚴重消耗，再加上第1次手術后的創(chuàng)傷，這時再行第二次開胸，危險會大大增加，因此一般狀況差的患者也不宜長期給予保守治療。

綜上所述，肺癌術后的乳糜胸正在成為肺癌根治和擴大根治術后的一個常見并發(fā)癥，不僅要求術中嚴格細致操作，而且對于它的保守治療也很重要，完善加強各種營養(yǎng)支持治療，從而提高了保守治療的成功率，對肺癌術后的乳糜胸只要處理得當，大部分肺癌患者術后乳糜胸通過保守治療是能夠治愈的。

參考文獻

1 王濤，張輝，張德超，等.肺癌術后乳糜胸的處理（附8例報告），2002，12（4），353～354.

2 王長利，姜宏景，劉朝永，等.肺癌術后乳糜胸的治療對策，2004，31（15）：885~887.

3 趙俊，張德超，汪良俊，等.肺癌與食管癌術后乳糜胸的比較.中華外科雜志，2003，41（1）：47~49.

4 曹鳳云，王建曉，黑紅仆，等.術后乳糜胸再手術時機的選擇.中國誤診學雜志，2002，2（10）：1508~1509.