全胃切除后功能性雙腔空腸間置代胃術的臨床研究

摘 要 目的：探討全胃切除術后消化道重建的合理術式。方法：將14例行功能性雙腔空腸間置代胃術（DPJI）的患者作為實驗組，16例行“P”形Rouxeny空腸代胃術（RYP）的患者作為對照組，經過臨床觀察后分析兩組間的手術時間、并發癥、飲食數量與次數、消化癥癥狀、總蛋白和白蛋白的差異，并以此評價兩種術式的優劣。結果：實驗組與對照組在手術時間、并發癥和飲食量與飲食次數之間無顯著性差異（P>0.05）；實驗組總的消化道癥狀低于對照組，二組之間有顯著性差異（P<0.05）。I/Ⅶervaeck指數實驗組高于對照組，二者有顯著性差異（P<0.05）;實驗組白蛋白與球蛋白的含量均高于對照組，有顯著性差異（P<0.05）。結論：功能性雙腔空腸間置代胃術是一較合理的消化道重建術式。

關鍵詞 胃癌 外科學 全胃切除術 消化道重建術

資料與方法

30例患者均經病理學證實為胃癌。其中男18例，女12例，年齡36~68歲，中位年齡為53歲。賁門及胃體區10例，胃體7例，胃體胃竇12例，全胃1例。組織學類型：腺癌26例，其它類型4例。行功能性雙腔空腸間置代胃術（DPJI）14例，行“P”型Rouxeny空腸代胃術（RYP）16例。

手術方法:全胃切除術2組患者均行經腹手術。按胃癌根治術要求（D3）規范切除全胃并清掃所屬區域淋巴結。后經病理檢查，切緣上下未見癌細胞。

消化道重建方式:①功能性雙腔空腸間置代胃術（DPJI）；全胃切除后，于結腸前上提Triez韌帶下50cm處的空腸與食管行端側吻合（吻合器吻合），距食管一空腸吻合口的輸出支腸管30cm處與十二指腸殘端行端側吻合。再將輸入袢和輸出袢平行靠攏做20cm長的側側吻合（大口），形成一個褲形的有足夠容量的食物儲袋，于該吻合口下方2~3cm處用粗絲線適度結扎阻斷輸入袢腸管，注意結扎的松緊度，以可容一血管鉗頭即可（或U形縫閉2~3針）。再于十二指腸一空腸吻合口下方2cm處結扎阻斷輸出段。將距Treitz韌帶20cm處的輸入袢腸管與距空腸-十二指腸吻合口下方10~12cm處輸出袢做空腸側側吻合。②“P”形Roux-en-y空腸代胃術（RYP）；全胃切除后，在Treitz韌帶下5~30cm處切斷空腸，遠端空腸自身作環狀端側吻合，使成P形，然后將“P”形腸袢于結腸后，上提將食管與“P”形腸袢行端側吻合，近端空腸斷端再與遠側空腸作端側吻合，兩吻合口相距約50cm。

觀察指標和統計學處理：兩種手術的手術時間、術后并發癥、消化道癥狀、Vervaeck分級指數及血漿蛋白的變化進行觀察比較。應用SPSS10.0軟件行方差分析或卡方檢驗，檢驗水準α=0.05。

結果

手術時間及并發癥：研究組平均手術時間4小時，對照組手術時間3.5小時。兩組無死亡病例，研究組發生吻合口出血1例，對照組吻合口狹窄1例，肺部感染1例。二者無顯著性差異（P>0.05）。

飲食量與飲食次數的比較：實驗組飲食量>300ml者10例，對照組為5例，兩者無顯著性差異（P>0.05）。實驗組飲食次數<5次/日者11例，對照組為5例，兩者比較亦無顯著性差異（P>0.05）。

消化道癥狀：實驗組異常消化道癥狀為4例，其中反流性食道炎1例。腹瀉1例對照組出現的異常消化道癥狀為11例，其中反流性食道炎6例，腹瀉5例，傾倒綜合癥2例。兩組總的消化道癥狀之間有顯著性差異（P<0.05）。

Vervaeck分有指數：實驗組Ⅰ/Ⅱ高于比較組，Ⅲ/Ⅳ低于比較組，兩者有顯著性差異見表1示（P<0.05）。

術后半年總蛋白和白蛋白實驗組白蛋白與球蛋白的含量均高與對照組，有顯著性差異（P<0.05）表2所示。

討論

本研究表明，DPJI雖然手術復雜，但如果在術中熟練應用吻合器，在手術時間及并發癥上并不會高于RYP，盡管在間置空腸間加做了大口吻合，但飲食量和飲食次數上與RYP無明顯差別?？赡芘c空腸由近段向遠段蠕動方向有關，提示儲袋間加做吻合似無必要。而在與營養有關的Vevaeck指數、術后白蛋白與球蛋白方面DPJI組明顯高于RYP（見表1、表2），故DPJI能增加營養蛋白的吸收并解決全胃切除術后營養不良的問題。在消化道癥狀上DPJI組低于RYP組?？赡芘cDPJI食物經過十二指腸并未切斷空腸有關。Andreas等研究發現保留十二指腸通道的患者6個月生活質量明顯提高，體重增加，營養物質吸收增加。本研究也能肯定食物經過十二指腸的必要性。從理論上講保留十二指腸通道可以使食物通過十二指腸刺激膽汁和胰液分泌，使之與食糜充分混和，有利于食物消化吸收和胃腸激素的調節。但也有學者持不同意見。對于是否保留十二指腸通道仍有爭議，盡管有些學者認為保留十二指腸更符合生理狀況，有利于患者的營養吸收，但是多數學者認為保留十二指腸通道并不能使患者有更好的營養狀況和更低的術后并發癥。

綜上所述，功能性雙腔空腸間置代胃術是一種安全易于推廣的手術方法。但由于本組研究采用了隨機對照病例，且所選的病例相對較少，遠期并發癥及臨床上的其它問題待在前瞻性和病例數的增大進一步客觀評價。

參考文獻

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