急性消化道大出血的介入治療

摘 要 目的：探討血管造影及動脈栓塞對確定消化道出血部位及止血的價值。方法：1996年10月-2005年2月臨床收治的26例消化道出血病人。先行動脈造影確定出血部位，將導管超選至出血動脈，經導管注入明膠海綿顆粒，共栓塞32根動脈，其中有胃左動脈、胃十二指腸動脈、腸系膜上下動脈及膈動脈。全部病人隨訪1~8年。結果：成功率100%（32/32），立即止血100%，19.2%復發再出血。26例患者治療后部分出現輕微腹脹，腹痛等合并癥。無胃腸道壞死、穿孔等并發癥。結論：介入治療急性消化道大出血定位準確，安全有效，為外科手術爭取了時間。對內科保守治療無效，沒有明確原發病或無外科手術指征的急性消化道大出血病人可首先考慮介入法治療。

關鍵詞 消化道出血 動脈栓塞 介入治療

我院自1996年10月~2005年2月應用介入性動脈栓塞方法進行止血治療26例急性消化道大出血病人，取得較好的效果，現將結果報告如下。

資料與方法

臨床資料：資料取自于1996年10月~2005年3月收治的26例急性消化道大出血患者。男15例，女11例，年齡20~75歲之間，平均年齡40.3歲。全部病例均為急性消化道大出血病程經過，臨床上排除肝硬化靜脈曲張大出血。經內科保守治療24~72小時無效，外科手術風險大或手術后再出血，在輸血輸液或抗休克的同時，在出血期或血壓穩定在一定水平后，進行動脈造影及動脈栓塞止血。術前每例出血量在1000ml/24小時以上，治療前平均輸血量為2000ml，最多達22000ml。原發病變胃腸憩室2例、小腸平滑肌瘤5例、直腸癌3例、應激性潰瘍3例、球部潰瘍術后吻合口出血3、急性出血性腸炎1例、十二指腸球部潰瘍6例、不明原因3例。26例病人中9例在栓塞后7~21天行外科手術治療，另17例未行手術治療。

治療方法：應用seldinger技術，導管分別選擇cobra，Rh.simmmons等5F導管，分別插入腹腔動脈，腸系膜上下動脈，超選至胃左、胃十二指腸、腸系膜上下動脈的分支及膈動脈等進行造影，可見有造影劑外溢或異常血管，將導管繼續超選至直接出血動脈或異常血管供血動脈，如果不能，更換3FSP導管，盡量接近出血動脈，然后注入自體凝血塊或（0.3-1）3的明膠海綿顆粒。栓塞后再次造影無出血后方可停止。

結果

造影改變及動脈栓塞：26例患者造影顯示直接出血征象者19例，另7例未發現直接出血部位，但顯示血管異常。對25例患者32根動脈進行栓塞，栓塞成功率100%（32/32），栓塞的動脈有：胃左動脈5根、胃十二指腸動脈分支11根、腸系膜上動脈分支12根、腸系膜下動脈分支3根、右膈動脈1根。

止血效果及隨訪結果：所有病例全部止血（100%），全部病例僅接受1次動脈造影及動脈栓塞，隨訪1~8年，平均3.8年。再次出血發生在動脈栓塞后18小時~3年，其復發率19.2%（5/26）。26例病人其中9例在栓塞后行外科手術，2例再次大出血，1例十二指腸球部潰瘍出血，45天內3次外科手術，無法找到出血部位，因全身多臟器功能衰竭死亡；另17例未進行手術，其中6例患者再次出血，2例再次大出血（1例死亡，另1例經內科保守治療，再無出血），其他4例（反復出血2例）出血量較前減少，經內科保守治療，無再出血。

并發癥：2例病人劇烈腹痛：1例是栓塞胃左動脈，另1例是栓塞腸系膜下動脈的直腸上動脈。余患者多伴有輕微腹痛。腹痛一般不超過1周，無需特殊處理。部分患者腹脹。無1例發生腸缺血壞死、腸穿孔及腹膜炎等嚴重合并癥，無1例與栓塞動脈止血相關死亡。

討論

消化道大出血的診斷通過臨床分析和各種檢查大多能夠定位，但部分患者難以確定出血部位和原因。動脈血管內灌注止血藥物控制消化道出血效果不錯，但復發率較高［１］，同時可引起頭暈、惡心、心肌梗塞、腸缺血及壞死等。動脈栓塞止血效果快，復發率低，本文立即止血率達100%，復發出血19.2%（5/26），動脈栓塞這一技術的優點是創傷小，止血速度快，效果肯定，持久，對挽救急性消化道大出血患者生命具有十分重要的意義；止血后為外科手術創造了機會，提高了手術成功率。

動脈栓塞的安全性：對肝、膽系和胃十二指腸這些來自雙套供血或側枝循環豐富的臟器，動脈栓塞治療消化道出血是比較安全的。但對空腸、回腸及結腸出血的動脈栓塞有腸壁梗死，腸穿孔發病的危險。我們認為栓塞后發生腸壞死及穿孔，主要與血管的解剖特征、導管的位置、栓塞材料、栓塞技巧及原發病變的特點有關。根據小腸及結腸血管解剖特點，我們認為將導管超選至小腸動脈干分支的遠端和近端的動脈弓，不要栓塞遠端的交通動脈弓及腸壁內血管網；結腸動脈栓塞在系膜動脈之前；可避免上述并發癥的發生。

常用栓塞材料有明膠海綿、彈簧栓、球囊、PVA等。PVA為永久性栓塞劑，顆粒小（150~1000μm），栓塞末梢血管，側枝循環不易建立，可能會導致胃腸道壁缺血壞死。彈簧栓子、球囊等主要用于大分支動脈、側枝循環易建立，對小血管出血止血較差，只要不栓塞在較大的血管，不易導致胃腸道壁缺血壞死。明膠海綿為中期栓塞物，經濟、易獲得、可吸收、容易制成不同大小規整的顆粒或條塊，可以栓塞在不同大小分支的動脈血管，不易導致胃腸道壁缺血壞死。文獻報道一般將明膠海綿制成（1~2）3顆粒或（２×２×８）3海綿條［2、3］。我們在治療過程中將明膠海綿制成（0.3~１）3的顆粒，栓塞較細的出血血管，止血效果好，復發率低，不易造成胃腸壁的缺血壞死。我們的體會是選擇好栓塞劑及動脈栓塞部位，即使側枝循環不豐富的空腸、回腸及結腸出血，也不易造成腸道壁的壞死穿孔。

參考文獻

1 于武勝，宋超，張文，等.消化道出血的急診介入治療.實用放射學雜志，2001，17：892.

2 潘凱，竇永亮，等.上消化道大出血術后再出血的介入栓塞治療方法探討.腹部外科，2000，13：239.

3 張福明，李國新，陳勇，等.經導管動脈栓塞治療消化道動脈出血.急診醫學，1998，7：296.