急性有機磷農藥中毒６７例搶救治療體會

急性有機磷農藥中毒（AOPP）是基層醫院及社區醫師常見的急診，嚴重威脅著患者的生命。我們收集了近2年內我科及作者在甘谷縣醫院急診科實施“萬名醫師支援農村衛生工程”期間收治的AOPP患者67例，分析如下。

資料與方法

選擇經口服致AOPP患者67例，男19例，女48例，年齡17~65歲，平均36歲。毒物種類：敵百蟲12例、敵敵畏17例、樂果（包括氧化樂果）23例，對硫磷4例，甲拌磷3例，混合性有機磷農藥8例。均為有機磷農藥原液10~300ml不等。服藥至就診時間為20分鐘~3小時。按判定中毒程度標準［１］，本組輕度中毒21例，中度中毒24例，重度中毒15例，就診時心跳、呼吸已停止者7例。

治療方法：所有病人入院確診后即采血測膽堿酯酶（ChE）值及心電監護儀監護，并根據臨床表現給予首次量解毒劑靜注及吸氧，給藥量見表。同時用0.9%鹽水（溫水+食用鹽）洗胃，待洗胃液達到無色、無味.、清亮后，經胃管注入導瀉劑（20%甘露醇250ml）并留致胃管。2小時左右再徹底洗胃1次。之后行持續胃腸負壓吸引24~72小時，以引出黃綠色膽汁為最佳。洗胃用水量：首次10000~25000ml，以后每次2000~5000ml。為防止將毒物推向腸道及胃破裂，每次注入量以200~300ml為宜。嚴格掌握進出平衡。昏迷患者要保護氣道，以防誤吸。洗胃次數：輕度中毒1~2次，中、重度中毒3~4次，間隔時間為2小時。洗胃后用肥皂水清洗皮膚及毛發，更換衣物。根據病情和ChE值調整解毒劑用量及間隔時間，使其迅速（2小時內）達到阿托品化，并在維持阿托品化狀態的基礎上逐漸減量，當阿托品量減至1mg/6~8小時時，可改為相應劑量肌注或口服。直至臨床癥狀完全消失，ChE值持續穩定在50%~60%以上，即可停藥觀察［2］。氯磷定的用法：首次劑量靜注后以4.0g/天靜滴，連用3天。如有呼吸功能不全者，盡早建立人工氣道，呼吸機輔助通氣。

結果

本組67例患者，56例治愈出院，占83.6%。死亡11例，占16.4%。其中7例由家人送來時已呼吸、心跳停止，給予心肺復蘇及使用解毒藥，搶救無效死亡，占10.4%。2例于治療好轉后第2天及第6天突然出現極度呼吸困難，并很快出現呼吸、心跳停止，搶救無效死亡。1例于治療好轉后第4天死于室顫。另有1例65歲患者搶救3天后仍昏迷，家屬自行抬回家死亡。

討論

徹底反復洗胃，持續胃腸負壓吸引：有文獻報道［3］AOPP死亡患者中有20%與洗胃不徹底有關。農藥的小顆粒容易嵌頓在胃黏膜皺襞里，所以應徹底洗胃。經過一段時間后，血漿中的毒物又可從吸收的胃黏膜中再釋放入胃內，所以要反復洗胃。另外，膽汁中存在的毒物還可以不斷被吸收入血。臨床研究發現，毒物在膽汁中存在期可超過96小時［4］。因此，應早期持續胃腸負壓吸引（包括膽汁引流）。這些措施能夠有效阻止毒物繼續吸收，減少“反跳”及中間綜合征的發生。本組給予洗胃的60例患者中，有8例服藥量小，洗胃1次，其余均反復洗胃2~3次，且第2次洗胃均能再洗出帶有蒜臭味的農藥。胃腸持續負壓吸引，絕大部分病人能引流出黃綠色膽汁。

早期、聯合、足量、反復、正確地使用解毒劑：因抗膽堿藥和膽堿酯酶復能劑生物半衰期短，一般為1~2小時，所以必須重復使用以維持有效的血藥濃度。氯磷定是目前膽堿酯酶復活劑的首選藥物，一般認為2小時內是黃金時間，如中毒超過48小時后再給復能劑，其療效差或已無明顯的重活化作用。但重吸收入血的毒物可使已活化的ChE再次受抑，所以應反復用藥2~3天。使用阿托品要爭取迅速（2小時內）達到阿托品化。阿托品化的新標準是：口干（口唇及舌面無明顯唾液即可）；皮膚黏膜干燥（胸前或顏面用手摸無潮濕感即可，不要求腋下無汗）；心率維持在90~100次/分鐘之間。阿托品的劑量個體化差異較大［5］，其不足與過量很難掌握，要根據具體病情和ChE值調整給藥量及間隔時間。我們救治的61例患者中均在2小時內達到阿托品化，有將近一半在維持阿托品化治療期間出現過阿托品過量的表現，但經過調整后很快糾正。

并發癥的處理：AOPP患者可能出現很多合并癥，要根據病情及早給予利尿、脫水、抗炎、保肝、保護胃黏膜等防治措施。呼吸衰竭是其首要的并發癥，也是導致患者死亡的主要原因。本組患者在救治過程中出現呼吸衰竭者16例，均給予氣管插管，呼吸機輔助通氣。3例搶救無效死亡，1例放棄治療死亡，其余12例均安全度過急性呼吸衰竭期。

轉院問題：目前我國鄉衛生院條件差別很大，關于“留”與“轉”的問題，一要看家屬意愿，二要看具體條件。如要轉院，必須有醫生陪護；必須插入胃管并及早洗胃。在途中用注射器洗胃效果不比洗胃機差，反而更安全。陪護醫生必須做好隨時使用呼吸支持的準備，如氧氣、簡易呼吸器（面罩-氣囊）及氣管插管等。一般來說，PaO₂<50mmHg或出現逐漸加重的呼吸困難和缺氧體征，導管或面罩吸氧不能改善者，即應人工呼吸支持，不要等呼吸停止后再用。可見，中毒到就診的這個環節還很薄弱。社區醫師的培訓及對群眾在農藥安全使用及管理方面的宣傳工作必須加強，同時應通過廣泛宣傳，增強廣大群眾的急救意識。發現農藥中毒患者時應先就近送衛生院救治，切忌自行遠距離運送，必要時盡量啟用“120”急救系統，使AOPP患者能夠得到及時的救治和安全的轉運，降低死亡率。

參考文獻

1 葉任高.內科學.第6版.北京：人民衛生出版社，2004，963.

2 張文武主編.急診內科學.北京：人民衛生出版社，2000，496.

3 張力.25例有機磷農藥中毒死亡原因分析.危重病急救醫學，1997，3（2）：119.

4 侯云修，傅風華，劉世文，等.不同有機磷殺蟲劑中毒家兔膽汁游離毒質的分布.中華內科雜志，2002，41（12）：795.

5 葉傳勇，何錫輝，陳佳山，等.極重度有機磷農藥中毒506例預后與阿托品化用量的關系.中華內科雜志，1990，29：76~78.