善寧和垂體后葉素治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂療效觀察

現將我院2001年1月~2005年12月應用善寧和垂體后葉素治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血情況總結如下。

資料與方法

選擇2000年1月~2005年12月期間治療的具有完整隨訪資料的肝硬化食管胃底靜脈曲張出血患者59例，其中男51例，女8例，年齡35~68歲，平均48.2歲。其中肝炎后肝硬化28例（乙肝、丙肝），酒精性肝硬化18例，酒精性加肝炎后肝硬化5例，原發性肝癌4例，心源性肝硬化2例，原因不明2例，所有病人入院前或住院過程中均有嘔血、便血。出血后出現休克者19例，合并腹水者13例，合并肝性腦病9例，合并肝腎綜合征6例，合并肝性腦病4例，合并骨質疏松后股骨粗隆間骨折1例。所有病例均進行超聲和胃鏡檢查。鏡下見胃底食管黏膜充血、水腫和糜爛，靜脈曲張處活動出血25例，有血痂16例，紅色征18例。超聲檢查發現肝葉變形，包膜增厚，回聲不均，肝內血管紊亂，門靜脈直徑12~17mm，50例患者脾腫大，腹水13例。門靜脈直徑和脾腫大在出血后有不同程度縮小。59例隨機分成對照組33例和觀察組26例。兩組在年齡、性別、肝功能Child-pugh分級、食道胃底靜脈曲張分級等比較差異無顯著性，具有可比性。隨訪時間為出院后6~12個月。

治療方法：對照組主要給予垂體后葉素0.4U/分鐘24小時持續靜點，繼之以0.2U/小時24小時持續靜點，配合臥床禁食、法莫替丁、立止血、凝血酶等治療，根據情況輸血，如減量后再次出血則改原劑量繼續治療。觀察組給予善寧首劑100μg加10%葡萄糖水20ml靜推，之后繼以25~50μg/小時維持靜點，不用垂體后葉素，其他治療同對照組，治療時間為止血后維持1天。按照觀察項目中所述各項指標進行觀察。如果病人不能耐受藥物治療或止血效果不佳，改行外科手術治療，以挽救病人生命。

觀察項目:治療前后定時監測血壓、脈搏、尿量、血紅蛋白、紅細胞計數及壓積、血尿素氮、大便顏色和性狀、腸鳴音和胃管引流液性狀等。根據病人有無再嘔血、大便顏色、次數、質地及血壓、脈搏、腸鳴音等情況判斷有無再出血。經過急診治療臨床癥狀好轉，如休克癥狀減輕或消失，血紅蛋白和紅細胞壓積不再下降，黑便次數減少或轉為黃色，胃管引流液變清，血壓、脈搏和腸鳴音恢復正常，以上提示為出血停止。

療效評價:①顯效：用藥后8小時內出血得到控制。②有效：用藥后8~24小時出血得到控制。③無效：用藥后24小時以上仍有活動出血或者血止24h內再次出血。

結果

療效:觀察組26例和對照組33例中，顯效分別為15例和5例，有效分別9例和18例，無效分別2例和10例。無效者中經過重復用藥止血，其中對照組中3例患者改行外科手術。

不良反應：對照組用垂體后葉素后出現面色蒼白26例，腹痛20例，里急后重，大便次數增多者17例，出現血壓升高（大于140/90mmhg）6例，出現胸悶、氣短4例，心電圖表現心肌缺血，2例出現心律失常。而觀察組無明顯不良反應。

討論

肝硬化最嚴重的并發癥是門脈高壓所致的食管胃底靜脈曲張破裂出血。肝硬化門脈高壓是由肝硬化后門脈及其側支循環血流阻力增加和內臟高動力循環，經門脈血液回流受阻所致所致經過一段時間后，增高的壓力會促使門體靜脈側枝循環開放，主要有食管胃底靜脈曲張和腹壁靜脈曲張最為重要。大約有90%的肝硬化患者可并發胃底食管靜脈曲張，其中25%~35%的患者可出現破裂出血。腹壁靜脈曲張出血較為少見。降低門脈壓是防治消化道出血的關鍵［１］。臨床上常用垂體后葉素降低門脈壓，其主要作用機制是通過收縮腹腔血管以減少門脈血流量來達到降門脈壓的目的，同時它也收縮其他臟器如心腦腎的血管。其給藥方式有兩種，一是通過外周靜脈給藥，另一種給藥方法是通過腸系膜上動脈導管持續灌注垂體后葉素，這種方法具有作用迅速和用藥量少的優點，同時全身的不良反應小，但對醫務人員的技術要求高。本組病例均采用靜脈途徑給藥。該藥選擇性差，對全身血流動力學影響大，可致心、肝、腎、腦等器官缺血缺氧，有誘發肝衰、肝腎綜合征、心肌缺血等危險，常引起面色蒼白、出汗、腹痛、便意、胸悶、氣短等不良反應，有些病人因為不能耐受而停止治療。善寧是人工合成的天然生長抑素的八肽衍生物，具有和天然生長抑素相似作用，并有半衰期較長（1~2小時）的優點。與垂體后葉素相比，該藥具有選擇性減少內臟血流量、降低門脈壓及減少門脈側支循環血流量的作用［2］。能減少門脈主干血流量25%~35%，降低門脈壓12.5%~16.7%，又可同時抑制胃泌素及胃酸的分泌，適合于肝硬化食管靜脈曲張的出血，止血率70%~87%，對其他器官血流動力學無明顯影響［3］。因而可以減少其全身的不良反應。本文統計善寧治療肝硬化食管胃底靜脈曲張出血26例，發現療效明顯優于以垂體后葉素為主要治療藥物的對照組。該藥物安全、可靠，具有明顯的針對性即主要對腹腔臟器血管起收縮作用，對心腦腎等器官的血管無明顯的作用，故無明顯不良反應，耐受性良好，具有極佳的依從性，尤其適合老齡患者及合并高血壓、冠心病和腎臟疾病的肝硬化患者。該藥一種潛在的危險是降低門靜脈壓力后使門靜脈血流減少，壓力降低，同時也減少了肝臟的解毒功能，在某些病人身上可能具有誘發肝性腦病的危險，但在本組病例中未見到此類不良反應，可能與病例較少，觀察時間較短有關。兩種藥物的遠期療效對比還有待進一步觀察。

參考文獻

1 張振書，張亞歷.食管靜脈曲張破裂出血的救治與預防.中國實用內科雜志，2002，22(11):642~645.

2 殷曉煜，呂明德，黃杰夫，等.肝硬化門靜高壓血流動力學變化及其與食管胃底靜脈曲張出血的關系。中華超聲影像學雜志，2000；9（6）：325~328.

3 陳灝珠.實用內科學，第10版.北京:人民衛生出版社，1998，1545.