黃芪注射液對改善早期糖尿病腎病臨床隨機對照試驗的系統評價

資料與方法

納入標準：①糖尿病腎病（DN）早期患者，診斷標準明確（文獻依據符合1985年以來世界衛生組織公布的糖尿病診斷標準同時伴有白蛋白尿(30～1000mg／L)，排除酮癥、心衰、泌尿系感染及原發腎臟疾病等；無近期應用腎毒性藥物史；采用Mogcnscn分期法確診為早期DN）。②所有能查找到原文的臨床隨機對照試驗（RCT）。③采用常規治療加黃芪注射液治療組與單純采用常規治療對照組。④綜合療效判斷標準以FPG、UAER、血和尿MG、血和尿TGFB1、（TC、HDL、LDL、FDP、BUN、Scr、HbAlc、UET）、三酰甘油等方面對其進行評價。

預期獲得的結局指標治療前后相應指標改變有顯著差異或無顯著差異。

文獻檢索:以黃芪注射液或黃芪、早期糖尿病腎病、臨床為題名或關鍵詞檢索VIP電子資料數據庫全部期刊文獻。

方法學評價:納入研究的方法學質量采用Jadad質量評分法，RCTs分為1～5分。其中1～2分為低質量研究，3～5分為高質量研究。兩名評價員用Jadad評分表獨立評價并選擇試驗，并按預先確定的表格提取資料。以上兩步如遇意見不一致可由第三者或雙方討論協商解決。缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。

統計方法:統計軟件采用Cochrane協作網提供的RevMan4.2。計數資料用相對危險度（RR），連續變量資料采用權重的均差（WMD），兩者均以95%可信區間（CI）表示。

結果

納入研究的概述：最初以黃芪注射液、早期糖尿病腎病、臨床檢出發表的文獻7篇，均屬RCT。研究目的與本系統評價相符全部納入評價系統，共計患者585例。所有文章均無中醫證候分型，無臨床多中心協作研究的報道。所有研究均未報道遠期生存質量、終點事件發生率。各試驗比較見表2

納入研究的方法學質量評價：所有的文章均來自中國，7篇RCTs的質量均較低，1個試驗雖是對照實驗但無隨機字樣，以外，其余試驗的Jadad評分均為1分。納入研究最大樣本量為132例，最小為58例。所有的文獻在文中都有“隨機”字樣，但均無具體的隨機方法，也無隨機方案是否隱藏的信息。文章中明確說明了“兩組無顯著差異”或“具可比性”等字樣，并進行了統計分析（報告了P＞0.05），但大部分則只簡單陳述了各組的情況，也羅列了一些數據（如平均年齡、性別分布、平均病程等），但很難說明進行了組間均衡性的比較。無一個試驗對有無退出或失訪病例進行了文字描述，也未進行長期療效的追蹤觀察和隨訪。

在7篇文獻的實驗中均用到了尿蛋白排泄率；5篇用到了FPG；3篇用到TC、三酰甘油;2篇用到MAP；2篇用到血＆尿MG；2篇用到HbA1c;1篇用到血和尿TGFB1;1篇用到HDL、LDL;1篇用到FDP；1篇用到BUN、Scr;1篇用到UET;1篇用到2hPG;

加用黃芪注射液與單用常規治療比較的結果分析（共7篇文獻，n＝585），以下為各個結局指標的結果。①尿蛋白排泄（UAER）率指標：7篇文獻都報道了UAER指標加用黃芪注射液與單用常規治療比較(n=522)。并對此做Meta分析，可見同質性差（P＜0.00001）選用數值資料隨機效應模型Meta分析。合并OR為76.54［75.90，77.01］，95%置信區間不包括1（P＜0.00001）有統計學意義。可以認為聯合運用了黃芪注射液的聯合組UAER改善優于常規對照組。②空腹血糖（FPG）指標：5篇文獻報道了空腹血糖（FPG）加用黃芪注射液與單用常規治療比較(n=379)；并對此做Meta分析，可見異質性明顯（P＜0.00001）選用數值資料隨機效應模型Meta分析。合并OR為0.01［-0.01，0.03］，95%置信區間不包括1（P=0.47）有統計學意義。可以認為聯合運用了黃芪注射液的聯合組FPG改善優于常規對照組。③總膽固醇（TC）指標:3篇文獻報道了總膽固醇（TC）加用黃芪注射液與單用常規治療比較(n=219)；并對此做Meta分析，可見異質性明顯（P＜0.00001）選用數值資料隨機效應模型Meta分析。合并OR為4.31［4.20，4.41］，95%置信區間不包括1（P＜0.00001）有統計學意義。可以認為聯合運用了黃芪注射液的聯合組TC改善優于常規對照組。④其他指標:由于各文獻報道的實驗其指標不統一，剩余指標最多只有兩篇相關實驗，故無法做出評價。

討論

有報道黃芪可增強巨噬細胞吞噬功能等。其有降低尿蛋白，提高血漿白蛋白水平，改善腎病患者體內高凝狀態等作用。黃芪能有效地降低血小板活化程度，抑制血小板P-選擇素的合成，抑制血小板內5-羥色胺的合成和釋放。降低血小板的聚集性，減少血栓形成，改善血液高狀態，從而達到抗凝、減少尿蛋白的排出。黃芪有抗氧自由基，降低自由基生長，促進自由基清降的作用，從而保護肝腎細胞；黃芪還可通過誘導肝細胞生長因子(HGF)的產生，起到抗纖維的作用，從另一機制預防DN的發生，延緩糖尿病腎病的進展。

綜上所述，報道加用黃芪注射液輔助治療早期糖尿病的臨床隨機對照試驗還比較少，UAER、FPG、TC指標都得出了有益的結論；其余指標還有待更多的臨床實驗給予驗證。

由于研究中存在的問題較多，結論的可靠性差，研究的方法學質量有待提高：①在藥物安全性方面，只有一篇文章有明確具體的報道，多數未作報道；②黃芪注射液產品來源未有統一；③實驗評價指標沒有統一；④隨機實驗具體分組方法多數未說明，以及是否采用盲法；⑤沒有進行多中心、大樣本的研究；⑥僅一篇作了顯效、有效、無效比較。

在今后的研究中應該重視藥物的安全性問題，進行更加詳細的觀察報告以及更加系統的評價。鑒于以上結果，今后的研究應盡量避免低水平重復，而應進行真正合理設計、嚴格執行的、大樣本的隨機對照試驗來進一步評價其療效，以期得出更為可靠的結論指導臨床。